什么是膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流是尿液从膀胱逆流至输尿管甚至肾盂的病理现象，分为原发性和继发性。病理生理改变可致肾盂肾炎反复发作、损害肾功能等。临床表现因年龄而异，诊断方法有影像学检查、尿常规及肾功能检查等，治疗原则包括保守治疗（适用于轻度反流等）和手术治疗（适用于中重度反流等）。即：膀胱输尿管反流是尿液从膀胱逆流至输尿管甚至肾盂的病理现象，分为原发性（因先天性解剖结构异常致活瓣功能失效，儿童多见）和继发性（由后天因素如下尿路梗阻等致膀胱内压力升高引发）；病理生理改变可致肾盂肾炎反复发作、损害肾功能等；临床表现儿童有泌尿系统感染及肾脏损害表现，成人类似但更隐匿；诊断靠影像学（超声、VCUG、核素膀胱造影）、尿常规及肾功能检查；治疗分保守（轻度反流等）和手术（中重度等）治疗。

一、定义

膀胱输尿管反流是指尿液从膀胱逆流至输尿管甚至肾盂的一种病理现象。正常情况下，输尿管在膀胱壁内走行并呈斜行，这种结构形成了生理性的活瓣作用，能防止尿液反流。当这种正常结构或功能出现异常时，就会发生膀胱输尿管反流。

二、分类

（一）原发性膀胱输尿管反流

1.发病机制：主要是由于先天性膀胱输尿管连接部解剖结构异常，如输尿管膀胱开口位置异常、输尿管膀胱壁内段长度过短等，导致活瓣功能失效，从而引起尿液反流。这种情况在儿童中相对多见，尤其是婴幼儿，可能与发育尚未完善有关。不同年龄阶段儿童的发病情况有所不同，婴幼儿时期由于输尿管膀胱连接部的肌肉和结缔组织发育不成熟，原发性膀胱输尿管反流的发生率相对较高；随着年龄增长，部分患儿可能会自愈，但也有部分会持续存在。

2.性别差异：一般来说，男性和女性都可能发生原发性膀胱输尿管反流，但在儿童中的发病情况可能存在一定差异，不过总体差异不是非常显著的决定因素。

3.生活方式影响：正常的生活方式对原发性膀胱输尿管反流的发生影响不大，但如果存在先天性的解剖结构异常，就会导致反流的出现。

4.病史相关：患儿在出生时就可能存在先天性的解剖结构异常相关病史，从而为原发性膀胱输尿管反流的发生埋下隐患。

（二）继发性膀胱输尿管反流

1.发病机制：多由后天因素引起，如下尿路梗阻性疾病（如前列腺增生、尿道狭窄等）、神经源性膀胱等，这些因素导致膀胱内压力升高，进而引起尿液反流至输尿管和肾盂。不同病因导致的继发性膀胱输尿管反流，其发病机制有所不同。例如，前列腺增生引起下尿路梗阻时，膀胱出口阻力增加，膀胱内压力升高，超过了输尿管膀胱连接部的抗反流能力，就会引发反流；神经源性膀胱则是由于支配膀胱的神经功能障碍，导致膀胱逼尿肌功能异常，尿液不能正常排出，从而引起反流。

2.性别差异：在继发性膀胱输尿管反流中，不同病因导致的性别差异有所不同。比如前列腺增生主要发生在男性，所以由前列腺增生引起的继发性膀胱输尿管反流多见于男性；而尿道狭窄则男女均可发生。

3.生活方式影响：一些不良的生活方式可能会诱发或加重继发性膀胱输尿管反流相关的基础疾病。例如，长期憋尿可能会增加下尿路梗阻性疾病的发生风险，从而间接导致继发性膀胱输尿管反流；缺乏运动可能会影响神经源性膀胱患者的膀胱功能等。

4.病史相关：患者既往有下尿路梗阻性疾病、神经源性膀胱等相关病史，这些病史是导致继发性膀胱输尿管反流的重要因素。

三、病理生理改变

尿液反流后，可能会导致肾盂肾炎反复发作，长期反复的肾盂肾炎会损害肾脏组织，影响肾功能。反流的尿液还可能引起肾盂内压力增高，进而影响肾小管的重吸收功能和肾小球的滤过功能等。对于儿童来说，由于其肾脏处于发育阶段，膀胱输尿管反流对肾脏的损害可能更为严重，会影响肾脏的正常生长发育，导致肾脏瘢痕形成等，而肾脏瘢痕形成又可能进一步引起高血压等并发症。

四、临床表现

（一）儿童患者

1.泌尿系统感染表现：常见的有尿频、尿急、尿痛、发热等。由于儿童表达能力有限，可能仅表现为哭闹不安、发热等非特异性症状。婴幼儿时期发生膀胱输尿管反流时，泌尿系统感染的症状可能不典型，容易被忽视，从而导致病情延误。

2.肾脏损害表现：长期反复的膀胱输尿管反流可能导致儿童出现生长发育迟缓、腰部疼痛等表现。肾脏瘢痕形成严重时，还可能出现高血压等并发症。

（二）成人患者

1.泌尿系统感染表现：与儿童类似，但可能相对更隐匿，部分成人可能仅有腰部不适等非典型症状，容易漏诊。

2.肾脏损害表现：成人患者可能出现肾功能减退相关表现，如水肿、乏力、食欲减退等，随着病情进展，还可能出现高血压等。

五、诊断方法

（一）影像学检查

1.超声检查：可以初步了解肾脏的大小、形态以及是否存在肾盂积水等情况，是筛查膀胱输尿管反流的常用初步检查方法。超声检查方便快捷，无创伤，但对于轻度反流的诊断敏感性相对有限。

2.排尿性膀胱尿道造影（VCUG）：是诊断膀胱输尿管反流的金标准。通过向膀胱内注入造影剂，然后让患者排尿，观察尿液是否反流至输尿管和肾盂，并且可以根据反流的程度进行分级，一般分为ⅠⅤ级，Ⅰ级为反流仅达输尿管，Ⅱ级反流至输尿管、肾盂但无扩张，Ⅲ级为输尿管轻中度扩张无或有轻度弯曲，Ⅳ级为输尿管中度扩张和弯曲，肾盂、肾盏中度扩张，Ⅴ级为输尿管重度扩张和弯曲，肾盂、肾盏重度扩张，多数肾盏失去乳头形态。

3.核素膀胱造影：利用放射性核素示踪技术来检测膀胱输尿管反流，具有灵敏度高、可以定量分析反流程度等优点，尤其适用于儿童和对造影剂过敏的患者。

（二）尿常规及肾功能检查

尿常规检查可以了解是否存在泌尿系统感染，如白细胞、红细胞等是否增多；肾功能检查包括血肌酐、尿素氮等指标，可以评估肾脏的功能状态，对于判断反流对肾脏的损害程度有重要意义。

六、治疗原则

（一）保守治疗

1.适用于轻度反流患者：尤其是儿童患者，因为部分儿童的反流可能会随着生长发育自行缓解。需要定期随访，包括尿常规、肾功能检查以及影像学检查等，观察反流的变化情况。同时，要注意预防泌尿系统感染，鼓励患者多饮水，保持尿液通畅，减少感染的机会。对于存在泌尿系统感染的患者，要积极进行抗感染治疗。

2.特殊人群考虑：对于儿童患者，在保守治疗过程中要密切关注其生长发育情况，因为膀胱输尿管反流可能会影响肾脏发育。要定期评估肾脏功能和反流程度，根据病情变化及时调整治疗方案。对于成人患者，保守治疗主要是针对基础疾病的治疗以及预防感染等，同时要定期监测肾功能。

（二）手术治疗

1.适用于中重度反流或保守治疗无效的患者：手术的目的是纠正膀胱输尿管连接部的解剖异常，恢复正常的抗反流功能。手术方式有多种，如输尿管膀胱再植术等。不同的手术方式适用于不同病情的患者，需要根据患者的具体情况进行选择。

2.特殊人群考虑：对于儿童患者，手术治疗需要充分考虑其生长发育因素，选择对肾脏发育影响较小的手术方式。在围手术期要加强护理，预防感染等并发症的发生。对于成人患者，手术前要充分评估其全身情况，包括心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，确保手术安全。术后要密切观察患者的恢复情况，预防泌尿系统感染等并发症。