什么是肝性脑病
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流异常引起的中枢神经系统功能失调综合征，是严重肝病常见并发症。其发病机制包括氨中毒学说、神经递质学说、锰离子代谢异常学说。临床表现根据意识障碍等分为四期。辅助检查有血氨测定、脑电图检查、诱发电位检查、心理智能测验等。诊断主要依据严重肝病等表现结合辅助检查，鉴别诊断需与精神病及其他可引起昏迷的疾病相区分。
一、肝性脑病的定义
肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉体循环分流异常所引起的，以代谢紊乱为基础、伴有复杂的神经精神综合征的中枢神经系统功能失调综合征。它是严重肝病最常见的并发症之一，病情严重程度不一，轻者可仅有轻微的智力减退，严重者可出现意识障碍、昏迷甚至死亡。
二、肝性脑病的发病机制
（一）氨中毒学说
正常情况下，血中的氨主要在肝脏通过鸟氨酸循环合成尿素，经肾脏排出。当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，血氨生成增多而清除不足，导致血氨升高。氨能透过血脑屏障进入脑组织，干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，从而引起中枢神经系统功能紊乱。例如，有研究发现，肝性脑病患者血氨水平往往明显高于正常人群，且降低血氨水平的治疗措施可在一定程度上改善患者的神经精神症状。
对于不同年龄人群，儿童肝脏发育尚未完全成熟，相比成人更易出现氨代谢紊乱相关的肝性脑病。在生活方式方面，长期酗酒者肝脏损伤风险高，更容易因肝功能障碍引发氨中毒相关的肝性脑病。有肝病病史的患者，其肝脏基础功能差，发生肝性脑病时氨中毒机制可能更为复杂，病情也往往更难控制。
（二）神经递质学说
正常情况下，中枢神经系统存在多种神经递质维持神经功能的平衡。肝性脑病时，假性神经递质（如羟苯乙醇胺、章鱼胺等）增多，而正常的兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺等）减少。假性神经递质不能正常传递神经冲动，导致大脑皮质功能紊乱，出现意识障碍等表现。例如，研究表明，肝性脑病患者脑内神经递质的平衡状态与正常人群存在显著差异，这种差异与肝性脑病的发生发展密切相关。
不同年龄患者，神经递质系统的发育和功能状态不同，儿童的神经递质系统尚在完善中，肝性脑病时神经递质失衡对其神经功能的影响可能更具特殊性。女性和男性在激素水平等方面存在差异，但目前尚无明确证据表明这会直接影响肝性脑病的神经递质学说相关发病机制，但在临床治疗和护理中需综合考虑性别因素对患者整体状况的影响。有特殊生活方式的患者，如长期处于精神压力大状态的患者，可能会通过影响神经内分泌等途径间接影响神经递质相关的发病机制，在肝性脑病的发生发展中起到一定作用。有神经系统基础病史的患者，其本身神经递质系统可能存在一定异常，在合并肝性脑病时，神经递质失衡的情况可能会更加复杂。
（三）锰离子代谢异常学说
正常情况下，锰离子在肝脏进行代谢和调节。肝性脑病时，锰离子在基底节区等部位沉积，影响神经细胞的功能。锰离子沉积可导致神经细胞的氧化应激增加、线粒体功能障碍等，进而引起中枢神经系统功能异常。研究发现，肝性脑病患者脑内基底节区等部位的锰离子浓度明显高于正常人群，且锰离子浓度与肝性脑病的严重程度相关。
不同年龄患者对锰离子代谢异常的耐受和反应不同，儿童的脑部组织对锰离子沉积的敏感性可能与成人有所差异。女性和男性在激素水平等方面的差异可能对锰离子的代谢和分布有一定影响，但目前相关研究还相对较少。有特定生活方式的患者，如长期接触某些可能影响锰代谢物质的患者，在发生肝性脑病时，锰离子代谢异常的情况可能会更突出。有肝脏基础病史且合并其他代谢性疾病的患者，其锰离子代谢异常的机制可能更为复杂，需要综合评估和处理。
三、肝性脑病的临床表现
（一）根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期
一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，例如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。患者应答尚准确，但有时吐字不清且较缓慢。可有扑翼样震颤，即患者两臂平伸，手指分开时，出现手腕不规则的、快慢不一的屈曲和伸展动作，常于嘱患者手紧握医生手时更容易引出。此期临床表现不明显，易被忽视。对于儿童患者，一期肝性脑病可能表现为性格的轻微改变，如原本活泼的儿童变得安静、不爱玩耍等，但由于儿童表达能力有限，容易被家长忽略。女性患者在一期时可能因自身情绪感知较为敏感，更容易发现自身性格的细微变化。有肝病病史的患者，在出现一期肝性脑病表现时，应高度警惕病情变化。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴杆摆五角星等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。对于儿童患者，二期肝性脑病可能会出现更明显的神经系统异常表现，如运动协调能力下降等，由于儿童神经系统发育特点，病情变化可能相对较快，需要密切观察。女性患者在该期可能因自身情感细腻，对睡眠障碍等表现更为敏感。有肝脏基础病史且处于特殊生理期的女性患者，需特别关注病情变化与生理期的关系。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征常呈阳性，扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。此期患者需注意避免因昏睡导致的误吸等并发症。儿童患者在昏睡期可能会出现生命体征不稳定等情况，需要更加精细的护理。有肝病病史的儿童患者，由于其肝脏储备功能差，发生昏睡期肝性脑病时病情可能更为凶险。
四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。此期患者的护理至关重要，需防止各种并发症的发生。对于老年患者，由于其身体机能衰退，在昏迷期更易出现多器官功能衰竭等情况。有基础疾病的老年肝性脑病患者，在昏迷期的治疗和护理需要更加全面和谨慎。
四、肝性脑病的辅助检查
（一）血氨测定
慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血氨多正常。正常空腹静脉血氨含量为2060μmol/L，动脉血氨含量为静脉血氨的0.52倍。血氨测定对于肝性脑病的诊断和病情评估有一定价值。例如，血氨明显升高往往提示氨中毒在肝性脑病发病中起重要作用。不同年龄患者的血氨正常范围可能略有差异，儿童的血氨正常范围相对成人可能有所不同，需要参考儿童的正常参考值范围。有肝脏基础病史的患者，其血氨水平的变化可能更能反映肝脏的功能状态和肝性脑病的病情。
（二）脑电图检查
脑电图检查对肝性脑病的诊断和预后有重要意义。典型的改变为节律变慢，出现弥漫性δ波，频率多为47次/秒。昏迷时出现高波幅δ波，频率为13次/秒。不同分期的肝性脑病患者脑电图表现不同，一期患者脑电图可正常，二期及以上患者脑电图有特征性异常。儿童患者的脑电图在肝性脑病时的表现与成人有一定差异，需要专业人员结合儿童的脑发育特点进行准确判断。女性患者的脑电图在肝性脑病时的改变可能与男性无明显本质差异，但在临床解读时需综合考虑患者的整体情况。有神经系统基础病史的患者，其脑电图原本可能就存在异常，在合并肝性脑病时需要仔细鉴别。
（三）诱发电位检查
诱发电位是体外可记录的电位，用于检测中枢神经系统功能状态。常用的有视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAEP）等。肝性脑病患者的诱发电位可出现潜伏期延长等异常改变。对于早期肝性脑病的诊断有一定帮助，尤其是对于临床症状不典型的患者。儿童患者由于其神经系统发育尚未成熟，诱发电位的正常参考值与成人不同，在进行诱发电位检查时需要特别注意。女性患者在进行诱发电位检查时，其结果的解读需要结合患者的生理和病理情况。有肝脏基础病史且怀疑早期肝性脑病的患者，诱发电位检查有助于早期发现神经系统功能异常。
（四）心理智能测验
主要用于早期肝性脑病的诊断，尤其是轻微肝性脑病的检测。常用的方法有数字连接试验、符号数字试验等。这类测验可以评估患者的智力、注意力、定向力等方面的功能。不同年龄患者的心理智能测验正常参考值不同，儿童有其特定的正常范围。女性患者在进行心理智能测验时，可能因自身心理特点在某些测试中有不同表现，但这并非疾病本身的特异性改变。有肝病病史且从事需要较高智力和注意力工作的患者，心理智能测验对于评估其肝性脑病相关的神经功能损伤有重要意义。
五、肝性脑病的诊断与鉴别诊断
（一）诊断
主要依据严重肝病或广泛门体侧支循环、精神紊乱、昏睡或昏迷，以及扑翼样震颤等典型表现，结合血氨增高、脑电图异常等辅助检查结果进行诊断。例如，患者有明确的肝病病史，出现性格改变、意识障碍等表现，同时血氨升高、脑电图有特征性改变，即可考虑肝性脑病的诊断。对于儿童患者，诊断时需要综合考虑其肝病情况、神经系统表现以及相关辅助检查，由于儿童表达能力和病情表现的特殊性，需要更加谨慎和全面地评估。女性患者在诊断时，除了考虑一般的诊断标准外，还需结合其生理特点，如生理期对病情的影响等。有肝脏基础病史且出现神经精神症状的患者，要高度怀疑肝性脑病，并通过详细的检查进行确诊。
（二）鉴别诊断
精神病：肝性脑病前驱期和昏迷前期的患者可能出现精神症状，需要与精神病相鉴别。精神病患者一般无肝病病史，血氨正常，脑电图无肝性脑病的特征性改变。例如，精神病患者的精神症状多无明显的肝功能异常基础，而肝性脑病患者有明确的肝病背景。儿童患者出现类似精神症状时，需要与儿童期的精神障碍性疾病相鉴别，同时要排除肝性脑病的可能。女性患者出现精神症状时，需注意与女性特有的精神心理疾病相鉴别，同时结合肝病情况进行综合判断。有神经系统疾病病史的患者，在出现精神症状时，需要鉴别是原发病引起还是肝性脑病导致的。
其他可引起昏迷的疾病：如脑血管意外、脑部肿瘤、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、尿毒症昏迷等。这些疾病各有其相应的病史、临床表现和实验室检查特点。例如，脑血管意外患者有脑血管疾病的病史，头颅CT等检查可发现脑部病变；糖尿病昏迷患者有糖尿病病史，血糖明显异常等。对于出现昏迷的患者，需要通过详细的病史采集、全面的体格检查和相关辅助检查来鉴别是否为肝性脑病引起的昏迷。儿童患者出现昏迷时，需要快速鉴别各种可能的病因，由于儿童昏迷的原因较为复杂，需要多学科协作进行诊断。女性患者出现昏迷时，除了考虑常见的病因外，还需考虑妊娠相关等特殊情况引起的昏迷，同时结合肝病情况进行鉴别。有基础疾病的患者出现昏迷时，要逐一排除其他可能的病因，明确是否为肝性脑病。
