什么是导管相关性血流感染

导管相关性血流感染是指带有或拔除血管内导管48小时内出现菌血症或真菌血症伴感染表现且除导管外无其他明确感染源的病症，其发生机制包括细菌经导管皮肤出口处定植菌迁移或污染的导管接口等途径侵入及宿主免疫、基础疾病等因素影响，临床表现有全身的发热、寒颤、低血压和局部导管红肿等，诊断需结合临床特征与微生物学检查，预防要在导管插入时严格无菌操作、选合适导管及部位，维护中保持连接部位清洁、合理用抗菌封管液，治疗需尽快拔管并据培养结果选敏感抗菌药，治疗时要考虑不同人群特点以降低感染风险和提高疗效。

一、导管相关性血流感染的定义

导管相关性血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除导管外没有其他明确的感染源。

二、发生机制

1.细菌侵入途径

导管皮肤出口处定植菌迁移：皮肤表面存在正常菌群，当导管插入时，可能将皮肤表面的细菌引入血管内，随着时间推移，细菌在导管表面定植并繁殖，然后通过导管周围的通路侵入血液。例如，长期留置导管的患者，皮肤表面的葡萄球菌等可能沿着导管与皮肤接触的部位向深部迁移进入血液。

污染的导管接口或输液装置污染：在对导管进行操作，如连接输液装置、抽取血标本等过程中，如果操作环境不清洁或者操作过程不符合无菌要求，外界的细菌可能通过导管接口或输液装置进入血管。对于儿童患者，由于其皮肤娇嫩，皮肤表面菌群相对不稳定，且在医疗操作中可能更难严格保证无菌环境，发生这种污染侵入的风险相对较高；而老年患者皮肤屏障功能减退，也容易出现皮肤表面菌群失调，增加细菌通过皮肤出口处迁移或操作污染侵入的可能性。

2.宿主因素影响

免疫功能状态：健康人群免疫功能正常，能够较好地抵御细菌侵入，但对于免疫功能低下的人群，如患有恶性肿瘤、接受免疫抑制剂治疗、艾滋病患者等，其自身的免疫防御机制减弱，更容易发生导管相关性血流感染。例如，恶性肿瘤患者在化疗后往往中性粒细胞减少，机体的中性粒细胞杀菌功能降低，使得细菌更容易在血液中生长繁殖。

基础疾病影响：患有糖尿病等基础疾病的患者，高血糖环境有利于细菌生长，且患者自身的抗感染能力可能受到影响。比如糖尿病患者血糖控制不佳时，皮肤组织的糖含量升高，为细菌提供了良好的生长培养基，增加了导管相关性血流感染的发生概率。

三、临床表现

1.全身表现

发热：是最常见的表现之一，体温可超过38℃，可为持续性发热或间歇性发热。对于儿童患者，由于其体温调节中枢尚未发育完善，发热可能更为隐匿，且容易出现体温波动较大的情况；老年患者发热可能不典型，有时仅表现为低热或体温正常，但伴有精神萎靡等全身不适。

寒颤：患者可出现突然的寒战，伴有怕冷的表现，这是因为细菌及其毒素等刺激机体产生应激反应。

低血压：严重时可出现低血压，甚至感染性休克，表现为血压下降、心率加快、尿量减少等。对于有基础心血管疾病的患者，如老年冠心病患者，发生低血压时可能会加重心脏缺血等情况，病情进展更为凶险。

2.局部表现

导管局部情况：部分患者可能出现导管局部红肿、疼痛、渗液等炎症表现。如果是中心静脉导管，局部炎症反应可能更为明显，因为中心静脉导管管径较粗，与血管壁接触面积大，更容易引发局部炎症反应。

四、诊断标准

1.临床特征结合微生物学检查

微生物学检查：从导管血和外周静脉血同时抽血进行培养，若导管血培养阳性出现时间比外周血早2小时以上，或导管血培养菌落计数对外周血的比值≥5:1，则高度提示导管相关性血流感染。对于儿童患者，由于采血困难等因素，在进行血培养时需要更加小心谨慎，确保采血过程的无菌操作，以提高血培养结果的准确性；老年患者由于可能存在肾功能减退等情况，血培养结果的解读需要结合患者的整体情况综合判断。

临床症状与体征：患者出现上述发热、寒颤等全身感染表现，同时存在血管内导管，且排除其他明确的感染源，也支持导管相关性血流感染的诊断。

五、预防措施

1.导管插入时的预防

严格无菌操作：医护人员在进行导管插入操作时，要严格遵循无菌技术操作规程，包括穿戴无菌手套、口罩、帽子，铺无菌巾等。对于儿童患者，要特别注意操作区域的清洁和无菌维护，由于儿童皮肤面积相对较小，操作时更要避免周围环境的污染；老年患者皮肤褶皱多，操作前要仔细清洁操作部位的皮肤，确保无菌操作。

选择合适的导管和穿刺部位：根据患者的病情和治疗需要选择合适的导管类型和规格，尽量选择感染风险较低的穿刺部位，如锁骨下静脉穿刺相对股静脉穿刺感染风险较低，但对于儿童患者，锁骨下静脉穿刺可能对血管的损伤相对较大，需要谨慎选择；老年患者如果存在颈部血管疾病等情况，也需要避开不合适的穿刺部位。

2.导管维护中的预防

保持导管连接部位清洁：定期清洁导管的连接部位，避免细菌通过连接部位侵入。在进行输液装置更换等操作时，要严格遵守无菌操作原则。对于长期留置导管的患者，要注意观察导管局部情况，一旦发现有污染迹象要及时处理。儿童患者由于好动等原因，导管连接部位更容易受到污染，需要加强观察和护理；老年患者皮肤感觉减退，对导管局部不适的感知不灵敏，更要密切关注导管局部情况。

合理使用抗菌封管液：在某些情况下，可使用抗菌封管液来减少导管内细菌定植，但需要严格掌握适应证和禁忌证。对于儿童患者，要谨慎使用抗菌封管液，避免对儿童的生长发育产生不良影响；老年患者如果存在肝肾功能不全等情况，使用抗菌封管液时要注意药物的代谢和对肝肾功能的影响。

六、治疗原则

1.拔除导管：一旦怀疑或确诊导管相关性血流感染，应尽快拔除导管，因为导管是细菌持续存在的病灶，拔除导管是治疗的重要措施之一。对于儿童患者，拔除导管时要注意操作轻柔，避免对血管造成进一步损伤；老年患者由于血管弹性差等原因，拔除导管时要更加小心，防止出血等并发症的发生。

2.抗菌药物治疗：根据血培养和导管尖端培养的结果选择敏感的抗菌药物进行治疗。在获得培养结果之前，可根据经验选择抗菌药物，经验性用药要覆盖可能的病原菌，如葡萄球菌、革兰阴性杆菌等。对于儿童患者，要选择对儿童相对安全的抗菌药物，避免使用对儿童生长发育有明显影响的药物；老年患者要考虑其肝肾功能情况，合理调整抗菌药物的剂量和用药间隔。

导管相关性血流感染是一种严重的医院感染，了解其定义、发生机制、临床表现、诊断、预防和治疗等方面对于临床医护人员及时发现、处理该感染具有重要意义，同时要充分考虑不同人群（儿童、老年等）的特点，采取针对性的措施以降低感染的发生风险和提高患者的治疗效果。