什么是慢性阻塞性肺气肿
慢性阻塞性肺气肿是常见慢性呼吸系统疾病，属于COPD常见类型，指呼吸细支气管以远末梢肺组织因残气量增多而持久性扩张等的病理状态。其病因包括吸烟、空气污染、职业粉尘和化学物质、感染因素、蛋白酶抗蛋白酶失衡及其他机体内在因素等。临床表现有咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息胸闷等症状，以及桶状胸、语颤减弱等体征。诊断依靠肺功能检查、胸部X线、CT、血气检查等。治疗分稳定期和急性加重期，稳定期有教育与管理、药物治疗、长期家庭氧疗、康复治疗等，急性加重期需确定原因和病情程度后采取相应治疗。特殊人群如老年人、儿童、孕妇、吸烟者、有其他基础疾病者在治疗时需分别注意药物不良反应、用药剂量、胎儿影响、严格戒烟、药物相互作用等问题。
一、慢性阻塞性肺气肿的定义
慢性阻塞性肺气肿是一种常见的慢性呼吸系统疾病，属于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的常见类型，它是指呼吸细支气管以远的末梢肺组织因残气量增多而持久性扩张，伴有肺泡间隔破坏，以致肺组织弹性减弱，容积增大的一种病理状态。
二、病因
1.吸烟：吸烟是导致慢性阻塞性肺气肿最重要的环境因素，香烟中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。
2.空气污染：大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等可损伤气道黏膜上皮，使纤毛清除功能下降，黏液分泌增加，为细菌感染增加条件。
3.职业粉尘和化学物质：当职业性粉尘及化学物质（烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等）的浓度过大或接触时间过久，均可导致与吸烟无关的慢性阻塞性肺气肿发生。
4.感染因素：病毒、细菌和支原体是本病急性加重的重要因素。病毒主要为流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。
5.蛋白酶抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用；抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能。其中α?抗胰蛋白酶（α?AT）是活性最强的一种。蛋白酶和抗蛋白酶维持平衡是保证肺组织正常结构免受破坏的重要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。
6.其他：如机体的内在因素（呼吸道防御功能及免疫功能降低、自主神经功能失调、营养、气温的突变等）也可能参与慢性阻塞性肺气肿的发生、发展。
三、临床表现
1.症状
咳嗽、咳痰：一般为慢性咳嗽，早晨咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
气短或呼吸困难：这是慢性阻塞性肺气肿的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常活动甚至休息时也感到气短。
喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。
其他：晚期患者有体重下降，食欲减退等。
2.体征
视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。
触诊：双侧语颤减弱。
叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
四、诊断
1.肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对慢性阻塞性肺气肿的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）＜70%，可确定为持续气流受限。肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高，肺活量（VC）减低，表明肺过度充气。
2.胸部X线检查：早期可无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变；也可出现肺气肿改变，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，肋骨平行，膈降低且变平，两肺野透亮度增加。
3.胸部CT检查：高分辨CT对有疑问病例的鉴别诊断有较大意义，它可以更清晰地显示肺部的细微结构，对于判断肺气肿的类型及程度有重要价值。
4.血气检查：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。
5.其他：如血常规检查可能发现红细胞计数及血红蛋白增多，合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增多；痰涂片及培养可发现致病菌等。
五、治疗
1.稳定期治疗
教育与管理：劝导患者戒烟，脱离和避免接触危险因素；使患者了解慢性阻塞性肺气肿的病理生理与临床基础知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法；学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；了解赴医院就诊的时机等。
药物治疗：包括支气管扩张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵等）、糖皮质激素（如布地奈德等）、祛痰药（如氨溴索等）等，可根据患者的病情和身体状况选择合适的药物。
长期家庭氧疗（LTOT）：对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。一般采用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.0L/min，吸氧时间＞15h/d。
康复治疗：包括呼吸生理治疗、肌肉训练（全身运动及呼吸肌锻炼）、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
2.急性加重期治疗
确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。
支气管扩张剂：药物同稳定期，可适当增加剂量或使用次数。
低流量吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。
抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。
糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙或静脉给予甲泼尼龙，连续57天。
六、特殊人群注意事项
1.老年人：老年人身体机能下降，肺功能储备差，患慢性阻塞性肺气肿后病情往往较重，且恢复慢。在治疗过程中，要特别注意药物的不良反应，避免使用对肝肾功能影响较大的药物。同时，要加强营养支持，以增强机体抵抗力。康复训练要循序渐进，避免过度劳累。
2.儿童：儿童患慢性阻塞性肺气肿相对少见，但如果存在先天性肺部发育异常等基础疾病，也可能发生。儿童用药需严格按照年龄和体重计算剂量，优先选择非药物治疗方法，如物理排痰等。要注意观察儿童的病情变化，避免因病情延误导致呼吸衰竭等严重并发症。
3.孕妇：孕妇患慢性阻塞性肺气肿时，治疗既要考虑控制病情，又要避免药物对胎儿产生不良影响。在选择药物时，要充分权衡利弊，尽量选择对胎儿影响小的药物。同时，要密切关注孕妇的呼吸功能和胎儿的发育情况，必要时及时终止妊娠。
4.吸烟者：吸烟是导致慢性阻塞性肺气肿的重要危险因素，吸烟者患病后必须严格戒烟，避免接触二手烟。戒烟可以减缓病情的进展，提高治疗效果。同时，要加强呼吸功能锻炼，定期复查肺功能。
5.有其他基础疾病者：如合并有心血管疾病、糖尿病等基础疾病的患者，在治疗慢性阻塞性肺气肿时，要综合考虑各方面因素，避免药物之间的相互作用。同时，要积极治疗基础疾病，以提高患者的整体健康状况。
