如何诊断急性心源性肺水肿

急性心源性肺水肿的诊断需全面综合评估，包括病史采集，了解基础疾病（如冠心病、心肌病等）、诱发因素（感染、劳累等）及症状表现（突发呼吸困难、粉红色泡沫痰等）；体格检查，涵盖生命体征、肺部体征、心脏体征及右心衰竭相关体征；实验室检查，如BNP或NTproBNP、心肌损伤标志物、血常规、肝肾功能及电解质等；影像学检查，有X线胸片、超声心动图、胸部CT；此外，针对老年人、儿童、孕妇等特殊人群，要考虑其各自特点，如老年人症状不典型、儿童表达能力有限、孕妇生理状态特殊等，以准确诊断并保障患者安全。

一、病史采集

1.基础疾病：了解患者是否有冠心病、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等心血管基础疾病。冠心病患者由于冠状动脉狭窄或阻塞，心肌供血不足，可导致心肌收缩力下降，引发急性心源性肺水肿；心肌病患者心肌结构和功能异常，也容易出现心力衰竭进而导致肺水肿。对于有这些基础疾病的患者，急性心源性肺水肿的发病风险更高。

2.诱发因素：询问近期是否有感染，尤其是呼吸道感染，感染可加重心脏负担；是否有过度劳累、情绪激动、输液过快过多等情况。过度劳累会增加心脏的做功，情绪激动可导致血压升高、心率加快，输液过快过多则会使血容量迅速增加，这些都可能诱发急性心源性肺水肿。

3.症状表现：详细询问患者是否有突发的呼吸困难，特别是端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难；是否伴有咳嗽、咳痰，痰液的性状，如是否为粉红色泡沫痰，这是急性心源性肺水肿的典型表现之一；还需了解是否有乏力、头晕、心慌等症状。

二、体格检查

1.生命体征：测量体温、心率、血压、呼吸频率。急性心源性肺水肿患者通常心率加快，呼吸急促，血压可因病情不同而有所变化，早期可能升高，后期可能降低。体温若升高，可能提示存在感染等诱发因素。

2.肺部体征：听诊肺部可闻及湿啰音，通常从肺底部开始，逐渐向上蔓延，严重时可布满全肺。部分患者还可闻及哮鸣音。

3.心脏体征：检查心脏大小、心率、心律、心音等。可能发现心脏扩大、奔马律等体征，提示心脏功能受损。

4.其他体征：观察患者是否有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭的表现，因为急性心源性肺水肿可同时合并右心功能不全。

三、实验室检查

1.脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NTproBNP）：这两个指标对于诊断急性心源性肺水肿有重要价值。当心脏功能受损时，心室壁受到牵拉，BNP和NTproBNP分泌增加。一般来说，BNP＞400pg/ml或NTproBNP＞1800pg/ml提示存在心源性呼吸困难的可能性较大。

2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，检测这些指标有助于判断是否存在心肌梗死等心肌损伤情况，因为心肌梗死是导致急性心源性肺水肿的重要原因之一。

3.血常规：了解是否有感染等情况，白细胞计数升高可能提示存在感染。

4.肝肾功能、电解质：评估患者的肝肾功能状态以及电解质平衡情况，因为这些指标的异常可能影响患者的治疗和预后。

四、影像学检查

1.X线胸片：可见肺淤血、肺水肿的表现，如肺纹理增粗、模糊，KerleyB线（肺野外侧清晰可见的水平线状影），严重时可见蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩展。

2.超声心动图：可以评估心脏的结构和功能，了解心脏各腔室的大小、室壁运动情况、心脏瓣膜的功能等。通过测量射血分数等指标，判断心脏的收缩和舒张功能，对于明确急性心源性肺水肿的病因有重要意义。

3.胸部CT：对于一些诊断不明确的患者，胸部CT可以更清晰地显示肺部的病变情况，有助于与其他肺部疾病进行鉴别诊断。

五、特殊人群注意事项

1.老年人：老年人身体机能下降，可能同时存在多种基础疾病，症状可能不典型。在诊断过程中，要更加关注患者的细微变化，如精神状态、活动耐力等。由于老年人肝肾功能可能减退，在进行实验室检查和用药时，要充分考虑药物的不良反应和剂量调整。

2.儿童：儿童急性心源性肺水肿相对少见，但如果存在先天性心脏病等基础疾病，也可能发病。儿童可能无法准确表达症状，家长要注意观察孩子是否有呼吸急促、烦躁不安、喂养困难等表现。在进行检查时，要尽量选择无创或微创的检查方法，减少孩子的痛苦。

3.孕妇：孕妇在孕期心脏负担加重，尤其是孕晚期，发生急性心源性肺水肿的风险增加。在诊断时，要考虑到孕妇的特殊生理状态，避免使用对胎儿有影响的检查和治疗方法。同时，要密切关注孕妇和胎儿的情况，确保母婴安全。