继发性不孕症是指曾有妊娠后12个月以上未避孕未孕的情况，其病因有女性因素（输卵管、子宫、卵巢因素等）和男性因素（精子质量、输精管道梗阻等）。诊断需详细采集病史、体格检查及辅助检查（排卵监测、输卵管通畅检查、精液分析等）。治疗针对女性和男性因素分别进行，如输卵管因素可手术或辅助生殖，子宫因素依病情选治疗方法，卵巢因素用相应调节或促排卵等，男性因素据病因治疗，还可采用辅助生殖技术如IVFET。
一、继发性不孕症的定义
继发性不孕症是指曾有过妊娠，而后因各种原因导致12个月及以上未采取避孕措施而未能再次怀孕的情况。它是相对于原发性不孕症而言的，原发性不孕症是指从未有过妊娠史，有正常性生活且未采取避孕措施1年及以上未怀孕的情况。
（一）病因相关因素
1.女性因素
输卵管因素：既往有盆腔炎症病史，如盆腔炎性疾病未得到及时、规范治疗，可引起输卵管粘连、堵塞等，影响精子和卵子的结合以及受精卵的运输。例如，有过阑尾炎穿孔病史的女性，阑尾炎症蔓延可导致盆腔炎症，进而累及输卵管，增加继发性不孕症的发生风险。从年龄角度看，随着女性年龄增长，输卵管功能可能逐渐下降，且发生盆腔炎症等疾病的几率相对增加，35岁以上女性发生继发性不孕症中因输卵管因素导致的比例可能会有所上升。生活方式方面，长期吸烟、酗酒等不良生活方式可能影响盆腔血液循环，间接影响输卵管功能。
子宫因素：子宫肌瘤是常见的引起子宫因素导致继发性不孕症的疾病。黏膜下子宫肌瘤可影响宫腔形态，干扰受精卵着床；肌壁间较大的子宫肌瘤也可能压迫宫腔，影响胚胎着床。子宫内膜异位症也是重要因素，异位的子宫内膜可导致盆腔粘连、输卵管蠕动异常以及卵巢功能异常等，从而影响受孕。从病史角度，有多次人工流产史的女性，子宫内膜可能受到损伤，导致子宫内膜薄、宫腔粘连等，影响受精卵着床，增加继发性不孕症的发生几率。
卵巢因素：卵巢功能减退可导致排卵障碍，常见于年龄较大的女性，随着年龄增长，卵巢内卵泡储备减少，卵泡质量下降，排卵异常的发生率增加。多囊卵巢综合征也是导致卵巢因素引起继发性不孕症的常见疾病，患者常表现为排卵稀发或不排卵、雄激素水平升高等，影响卵泡的发育和成熟，从而影响受孕。
2.男性因素
精子质量问题：既往有生殖系统感染病史，如附睾炎、睾丸炎等，可影响精子的生成、发育和成熟，导致精子数量减少、活力下降、畸形率升高等。从年龄角度，男性随着年龄增长，精子质量也可能逐渐下降。生活方式方面，长期接触放射性物质、高温环境、有毒化学物质等，会影响精子的生成和质量，增加继发性不孕症的发生风险。
输精管道梗阻：既往有输精管结扎史后复通失败，或因生殖系统炎症等原因导致输精管道梗阻，使精子无法正常排出，从而引起不育。
二、诊断方法
1.详细病史采集
了解既往妊娠史，包括妊娠的时间、方式（自然妊娠或辅助生殖妊娠）、妊娠结局（如是否足月分娩、早产、流产等）。例如，对于有过人工流产史的女性，要详细询问流产的次数、孕周、流产方式等。
询问既往疾病史，如是否有盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、精索静脉曲张等疾病。
了解生活方式相关信息，如吸烟、饮酒、作息情况等。
2.体格检查
女性体格检查包括妇科检查，观察外阴、阴道、宫颈情况，进行双合诊或三合诊检查，了解子宫的大小、形态、位置以及附件区有无压痛、包块等。
男性体格检查主要包括外生殖器检查，了解阴茎、睾丸、附睾等情况，检查有无畸形、压痛、硬结等。
3.辅助检查
女性排卵监测：可通过基础体温测定、宫颈黏液检查、B超监测卵泡发育等方法，了解女性排卵情况。例如，B超监测卵泡发育是较为准确的方法，可动态观察卵泡的大小、数量及排卵情况，一般从月经周期第1012天开始监测，直至卵泡成熟排出。
输卵管通畅检查：常用的方法有输卵管通液术、子宫输卵管造影术。子宫输卵管造影术不仅可以了解输卵管是否通畅，还能显示宫腔形态，如有无宫腔粘连等情况。
男性精液分析：这是评估男性生育能力的重要检查，包括精液量、精子密度、精子活力、精子形态等指标的检测。一般需要禁欲27天后进行精液采集，然后对精液标本进行分析。
其他检查：如女性性激素六项检查，了解卵巢内分泌功能；男性性激素检查、抗精子抗体检测等。对于怀疑有免疫性不孕的患者，还可进行相关免疫方面的检查。
三、治疗原则
1.针对女性因素的治疗
输卵管因素：如果输卵管轻度粘连，可采用输卵管通液结合药物抗炎等治疗；对于输卵管严重粘连、堵塞的情况，可考虑进行腹腔镜下输卵管粘连松解术、输卵管吻合术等手术治疗；若手术效果不佳，也可考虑辅助生殖技术，如试管婴儿技术。
子宫因素：对于子宫肌瘤患者，根据肌瘤的大小、位置、数目等情况选择合适的治疗方法，如黏膜下子宫肌瘤可通过宫腔镜手术切除；子宫内膜异位症患者可根据病情采用药物治疗（如口服避孕药、孕激素、GnRHa等）或手术治疗，以改善盆腔环境，提高受孕几率。对于子宫内膜薄、宫腔粘连的患者，可采用宫腔镜下宫腔粘连分离术，并配合雌激素等药物促进子宫内膜修复。
卵巢因素：对于卵巢功能减退患者，可采用激素替代治疗等方法改善卵巢功能，同时可配合使用促排卵药物诱导排卵；多囊卵巢综合征患者需要调整生活方式，如控制体重、适当运动等，同时可使用药物调节月经周期、促排卵等，常用药物有克罗米芬等。
2.针对男性因素的治疗
对于精子质量问题，可根据具体病因进行治疗，如抗感染治疗生殖系统感染，同时可使用一些改善精子质量的药物（如抗氧化剂等）。对于输精管道梗阻患者，可考虑手术治疗解除梗阻，如输精管吻合术等；若手术无法复通，也可采用辅助生殖技术中的卵胞浆内单精子注射技术（ICSI）。
3.辅助生殖技术
体外受精胚胎移植（IVFET）是目前应用较为广泛的辅助生殖技术，适用于多种原因导致的不孕症，如输卵管性不孕症、子宫内膜异位症导致的不孕症、男性因素导致的不孕症等。其基本过程是将卵子和精子取出体外，在体外培养系统中使卵子受精并发育成胚胎，然后将胚胎移植入女性子宫腔内。
总之，继发性不孕症的诊断需要综合考虑多方面因素，治疗则要根据具体病因采取个体化的治疗方案，同时辅助生殖技术为很多不孕症患者带来了生育的希望，但在治疗过程中需要充分评估各种治疗方法的利弊，并结合患者的具体情况进行选择。
