风湿性心脏病二尖瓣狭窄是怎样的
风湿性心脏病二尖瓣狭窄由风湿热活动致二尖瓣结构损害，病因是A组乙型溶血性链球菌感染自身免疫反应，多见于20-40岁青壮年女性。病理生理有瓣口狭窄血流动力学变化，临床表现有呼吸困难等症状及相应体征，诊断靠超声心动图等，治疗包括一般、药物、介入及手术治疗，不同情况有相应治疗方式及需注意不同人群相关情况。
一、定义与病因
风湿性心脏病二尖瓣狭窄是由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的二尖瓣结构损害，主要病理改变为二尖瓣瓣膜交界处粘连、融合，瓣叶增厚、挛缩、钙化，以及腱索和乳头肌缩短、粘连，最终导致二尖瓣开放受限，瓣口面积减小。其病因主要是A组乙型溶血性链球菌感染引起的自身免疫反应，多在初次感染后2-5年逐渐出现临床症状，多见于20-40岁的青壮年，女性相对多见，常与反复的上呼吸道感染等因素相关，长期不良生活方式如缺乏运动等可能增加患病风险或影响病情进展。
二、病理生理改变
1.瓣口狭窄与血流动力学变化
正常二尖瓣瓣口面积约4-6cm2，当瓣口面积减小至1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1-1.5cm2为中度狭窄，小于1cm2为重度狭窄。二尖瓣狭窄时，舒张期左心房血液流入左心室受阻，左心房压力升高，左心房代偿性扩张、肥厚以增强收缩力，使血液更多地进入左心室。随着病情进展，左心房压力持续升高，肺静脉回流受阻，导致肺淤血，肺静脉压力升高，进而引起肺动脉高压。长期肺动脉高压可使右心室后负荷增加，右心室肥厚、扩张，最终导致右心衰竭。
年龄因素会影响心脏的代偿能力，老年人心脏代偿功能相对较弱，病情进展可能更快；女性在妊娠、月经等特殊生理时期，心脏负荷加重，可能使二尖瓣狭窄相关症状更明显。
三、临床表现
1.症状
呼吸困难：是最常见的早期症状，多先有劳力性呼吸困难，随病情进展可出现静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难甚至端坐呼吸。这是由于肺淤血导致肺顺应性降低，通气/血流比例失调等引起。
咯血：可表现为痰中带血或血痰，严重时可出现大量咯血，是因支气管静脉破裂所致，常见于严重二尖瓣狭窄患者。
咳嗽：多在冬季明显，可能与支气管黏膜淤血水肿或左心房增大压迫支气管有关。
心悸：可由心房颤动等心律失常引起，心房颤动也是二尖瓣狭窄常见的心律失常之一，多见于中、重度二尖瓣狭窄患者。
2.体征
心脏体征：心尖区可闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音，呈递增型，局限，左侧卧位时明显，可伴有舒张期震颤。心尖区第一心音亢进，呈拍击样。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。
其他体征：严重二尖瓣狭窄患者可出现“二尖瓣面容”，表现为两颧绀红。
四、诊断方法
1.超声心动图
是诊断二尖瓣狭窄最敏感和特异的方法。可明确瓣口面积、瓣叶厚度、瓣下结构情况以及心脏各腔室大小等。通过测量二尖瓣口面积可准确判断狭窄程度，正常二尖瓣口面积约4-6cm2，瓣口面积＜1.5cm2即有血流动力学意义的狭窄。超声心动图还能评估左心房、右心室等结构的改变，对于不同年龄患者，超声心动图检查的操作和诊断准确性基本一致，但需要注意儿童患者检查时的配合问题。
2.X线检查
可见左心房增大，肺动脉段突出，肺纹理增多等表现，严重时可出现KerleyB线等肺淤血征象。
3.心电图检查
可出现二尖瓣型P波，心房颤动时心电图表现为RR间期绝对不等，P波消失代之以f波等。
五、治疗与管理
1.一般治疗
避免剧烈运动和重体力劳动，预防风湿热复发，如有链球菌感染，应积极应用抗生素治疗。对于有心房颤动的患者，需注意抗凝治疗以预防血栓栓塞事件，但要根据患者具体情况评估出血风险等。
年龄较小的儿童患者，需特别注意避免因活动过度加重心脏负担，同时要密切关注生长发育情况，因为心脏疾病可能影响儿童的生长发育。女性患者在妊娠期间需加强监测，因为妊娠会增加心脏负荷，可能导致病情恶化。
2.药物治疗
主要用于缓解症状和控制并发症，如使用利尿剂减轻肺淤血和外周水肿；使用血管扩张剂减轻心脏前后负荷等，但具体药物需根据患者病情由医生选择，不过要避免不恰当的药物使用加重患者负担。
3.介入治疗和手术治疗
经皮球囊二尖瓣成形术：适用于单纯二尖瓣狭窄，瓣叶活动良好，无明显钙化，瓣下结构无严重病变的患者。通过球囊扩张使粘连的瓣叶分离，扩大瓣口面积。
二尖瓣置换术：适用于瓣叶严重钙化、病变广泛或合并其他瓣膜病变的患者。手术可以改善心脏功能，但对于不同年龄患者，手术风险和术后恢复情况有所不同，老年人手术风险相对较高，需要更谨慎的术前评估和术后护理。
