原发性高血压和继发性高血压如何鉴别
原发性高血压多见于中老年人、起病隐匿、病程长，一般无明确继发因素，早期症状非特异，血压持续升高波动小，血液检查早期多正常，心脏超声可见左心室肥厚等；继发性高血压可发生于任何年龄，尤其年轻患者需警惕，有明确继发因素相关病史，血压常重度升高且对常规降压药反应不佳，有原发病特异性表现，血液检查有相应异常，影像学检查可发现肾动脉狭窄、肾上腺病变等，特殊检查可协助诊断嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压等，可通过多方面综合评估鉴别两者以采取针对性治疗
一、病史特点鉴别
1.原发性高血压
多见于中老年人，起病隐匿，病程较长，一般无明确的继发性病因相关病史，部分患者有家族遗传史，其生活方式往往与高血压相关，如高盐饮食、缺乏运动、长期精神紧张等。例如，有研究表明约60%的原发性高血压患者有家族史，且高盐饮食会使体内钠离子增多，导致钠水潴留，增加血容量，进而升高血压。
女性在围绝经期前后血压可能出现波动，与内分泌变化有关，但这也属于原发性高血压病程中的一般情况体现。
2.继发性高血压
可发生于任何年龄，尤其在年轻患者（＜30岁）中更应警惕。有明确的继发因素相关病史，如肾实质性疾病（急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等）病史，患者多有蛋白尿、水肿等表现；肾血管性高血压常有单侧或双侧肾动脉狭窄的相关诱因，可能有腰部不适等表现；内分泌性疾病如原发性醛固酮增多症患者可能有反复发作的四肢无力等表现，嗜铬细胞瘤患者可出现阵发性血压升高伴头痛、心悸、多汗等症状；主动脉缩窄患者上肢血压升高，下肢血压降低，可伴有胸部或背部疼痛等症状。例如，肾动脉狭窄多由动脉粥样硬化或大动脉炎引起，动脉粥样硬化常见于中老年人，而大动脉炎在年轻女性中相对多见。
二、临床表现鉴别
1.原发性高血压
早期可能无明显症状，部分患者可有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等非特异性症状，在劳累、精神紧张、情绪波动后加重，休息后可缓解。随着病程进展，血压持续升高，可出现心、脑、肾等靶器官损害的表现，如累及心脏可出现心绞痛、心肌梗死等；累及脑部可出现脑出血、脑梗死等；累及肾脏可出现蛋白尿、肾功能减退等。
一般血压呈持续性升高，波动幅度相对较小。
2.继发性高血压
血压常呈重度升高，部分患者血压升高程度较原发性高血压更明显，且对常规降压药物治疗反应不佳。例如，嗜铬细胞瘤引起的血压升高，可表现为突发的严重高血压危象。同时，可伴有原发病的特异性表现，如原发性醛固酮增多症除了高血压外，还可出现低血钾相关表现，如肌肉无力、周期性瘫痪等；肾实质性高血压除高血压外，多有尿常规异常，如蛋白尿、血尿等；主动脉缩窄除了上下肢血压差异外，还可能有胸部血管杂音等表现。
三、实验室及辅助检查鉴别
1.血液检查
原发性高血压
一般血常规无明显异常，部分患者可能因长期高血压导致红细胞计数轻度升高。生化检查中，肾功能早期多正常，随着病情进展可出现肌酐升高等表现，血脂检查可能提示胆固醇、甘油三酯升高等，血糖可能正常或升高。例如，长期高血压可引起肾小动脉硬化，影响肾功能，导致肌酐清除率下降，血肌酐升高。
继发性高血压
肾实质性高血压患者尿常规可见大量蛋白尿、红细胞、白细胞等，肾功能检查显示肌酐、尿素氮升高，肾小球滤过率下降；原发性醛固酮增多症患者血醛固酮升高，肾素活性降低，血钾降低；嗜铬细胞瘤患者血、尿儿茶酚胺及其代谢产物（如香草基杏仁酸、甲氧基肾上腺素等）升高；库欣综合征患者血皮质醇升高且昼夜节律消失，尿游离皮质醇升高。例如，原发性醛固酮增多症患者由于醛固酮增多，导致钠重吸收增加，钾排泄增多，从而出现低血钾，同时肾素-血管紧张素系统受抑制，肾素活性降低。
2.影像学检查
原发性高血压
心脏超声可发现左心室肥厚等高血压性心脏改变；肾脏超声一般无特异性改变，除非病程晚期出现肾功能损害相关表现。例如，长期高血压导致左心室后负荷增加，引起左心室向心性肥厚，心脏超声可显示室间隔和（或）左心室后壁增厚。
继发性高血压
肾动脉超声或CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）可用于诊断肾动脉狭窄；肾上腺CT或MRI有助于发现原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等内分泌性疾病的肾上腺病变；主动脉CTA可明确主动脉缩窄的部位和程度。例如，肾动脉狭窄通过肾动脉超声可初步筛查，若发现异常可进一步行CTA或MRA明确狭窄情况；肾上腺CT对肾上腺肿瘤的诊断具有重要价值，能够清晰显示肿瘤的大小、位置等。
3.特殊检查
原发性高血压
24小时动态血压监测可了解血压的昼夜节律变化，原发性高血压患者一般表现为勺型血压，即夜间血压较白昼降低约10%-20%。
继发性高血压
对于怀疑嗜铬细胞瘤的患者，可进行可乐定试验等激发试验或酚妥拉明试验等抑制试验来协助诊断；对于肾血管性高血压，可进行卡托普利肾图等检查，若服用卡托普利后肾图出现异常，提示存在肾动脉狭窄。例如，可乐定试验是通过给予可乐定后观察血压变化来判断是否为嗜铬细胞瘤引起的高血压，可乐定是中枢性降压药，正常情况下可抑制交感神经活性使血压下降，但嗜铬细胞瘤患者由于体内儿茶酚胺持续分泌，给予可乐定后血压无明显下降或反而升高。
通过以上病史特点、临床表现及实验室辅助检查等多方面的综合评估，可对原发性高血压和继发性高血压进行鉴别，以便采取针对性的治疗措施。
