什么是胎盘早剥

胎盘早剥是妊娠20周后或分娩期正常位置胎盘部分或全部从子宫壁剥离的严重产科并发症，分为显性剥离和隐性剥离。病因包括血管病变、机械性因素、宫腔内压力骤减及其他因素等。临床表现有阴道流血、腹痛等症状及相应体征。诊断可通过超声检查、血常规及凝血功能检查、胎心监护等。治疗原则为纠正休克、及时终止妊娠、防治并发症等，需根据具体情况综合处理以保障母婴安全。

一、胎盘早剥的定义

胎盘早剥是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。这是一种严重的产科并发症，会对母婴健康造成极大威胁。

二、胎盘早剥的分类

（一）显性剥离

胎盘早剥后，血液会冲开胎盘边缘并沿胎膜与子宫壁之间向子宫颈口外流出，表现为阴道流血。这种情况在产妇分娩过程中相对较易被发现，但也需要密切关注出血量及相关体征变化。对于不同年龄的产妇，由于身体机能不同，应对胎盘早剥的耐受程度有所差异；年轻产妇身体相对更具活力，可能在短时间内出血量较多时仍能维持一定的生理代偿，但也不能放松警惕；而老年产妇身体机能下降，对大量出血的耐受能力较弱，需要更迅速有效的处理。

（二）隐性剥离

胎盘早剥后，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，没有阴道流血或流血量较少。这种情况往往较难早期发现，因为外在表现不明显。在生活方式方面，有吸烟、酗酒等不良生活方式的孕妇，其血管更易发生痉挛等改变，增加胎盘早剥尤其是隐性剥离的发生风险；有高血压病史的孕妇，本身血管状态不佳，发生隐性胎盘早剥的几率相对更高，需要特别加强孕期监测。

三、胎盘早剥的病因

（一）血管病变

孕妇患有重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，这些疾病会导致子宫螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层形成血肿，使胎盘与子宫壁剥离。对于有此类基础疾病的孕妇，无论是年轻还是老年，都需要严格控制基础疾病，定期产检，密切监测血压、尿蛋白等指标，因为这些指标的异常变化可能预示着胎盘早剥的发生风险增加。

（二）机械性因素

外伤（尤其是腹部直接受到撞击或摔倒后腹部着地）、外倒转术矫正胎位、脐带过短或脐带绕颈时，胎儿下降牵拉脐带等都可能引起胎盘早剥。对于有从事高危职业可能导致腹部外伤风险的孕妇，如建筑工人等，需要格外注意工作中的防护；在进行胎位矫正等操作时，医护人员要严格遵循操作规范，避免不当操作引发胎盘早剥。

（三）宫腔内压力骤减

双胎妊娠分娩时第一胎儿娩出过快、羊水过多时破膜后羊水流出过快，使宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，导致胎盘与子宫壁剥离。双胎妊娠的孕妇在孕期需要更密切监测胎儿情况及自身子宫状态，在分娩过程中医护人员要做好相应的监护和处理，防止宫腔内压力骤减引发胎盘早剥。

（四）其他因素

高龄孕妇、吸烟、吸毒等也与胎盘早剥的发生有关。高龄孕妇身体各方面机能相对下降，胎盘发生病理改变的几率增加；吸烟、吸毒会影响血管功能，增加胎盘早剥的发生风险。

四、胎盘早剥的临床表现

（一）症状

1.阴道流血：轻型胎盘早剥阴道流血量较多，色暗红，可伴有轻度腹痛或腹痛不明显；重型胎盘早剥阴道流血量较少或无阴道流血，表现为突发的持续性腹痛、腰酸、腰痛，疼痛程度因剥离面积大小及胎盘后积血多少而不同，严重时可出现恶心、呕吐、面色苍白、血压下降等休克表现。不同年龄的孕妇对疼痛及失血的耐受不同，年轻孕妇可能在早期能较好地感知腹痛等不适并及时就医，但也有部分可能因疼痛耐受相对较好而延误就医；老年孕妇可能对疼痛的感知不如年轻孕妇敏感，且对失血的代偿能力较差，需要医护人员更细致地观察和询问病情。

2.腹痛：如上述，轻型胎盘早剥腹痛相对较轻，重型胎盘早剥腹痛剧烈且呈持续性。

（二）体征

腹部检查时，轻型胎盘早剥子宫软，宫缩有间歇，子宫大小与妊娠周数相符；重型胎盘早剥子宫硬如板状，有压痛，宫缩无间歇，胎位触不清，胎心异常甚至消失。在监测胎心等体征时，对于不同孕周的胎儿，胎心监护的标准和意义有所不同，孕晚期胎儿的胎心变化更能准确反映其在宫内的安危状况，医护人员需要熟练掌握不同孕周胎儿胎心监测的正常范围及异常情况的判断。

五、胎盘早剥的诊断

（一）超声检查

超声检查可以帮助了解胎盘的位置、胎盘后有无血肿等情况，但超声对隐性胎盘早剥的诊断有时可能不够准确，需要结合临床症状综合判断。在进行超声检查时，要注意操作规范，不同孕周胎儿在超声下的表现不同，需要超声医生准确识别胎盘早剥相关的超声征象。

（二）血常规及凝血功能检查

通过血常规检查可以了解孕妇贫血程度，凝血功能检查有助于判断是否发生了凝血功能障碍，因为胎盘早剥尤其是重型胎盘早剥可能会引发弥散性血管内凝血（DIC）。对于有凝血功能异常风险的孕妇，如重型胎盘早剥患者，需要密切监测凝血指标变化，及时发现并处理DIC等严重并发症。

（三）胎心监护

胎心监护可以反映胎儿在宫内的情况，胎盘早剥时胎儿可能出现胎心异常，如胎心过快、过慢或胎心监护图形异常等。不同孕周胎儿的胎心监护标准不同，医护人员需要根据孕周准确判断胎心监护结果是否异常。

六、胎盘早剥的治疗原则

（一）纠正休克

迅速补充血容量，改善患者休克状况。根据患者的失血情况输入红细胞、血浆等血液制品，对于不同年龄的患者，在补液量和补液速度的掌握上要有所调整，老年患者心功能相对较弱，补液速度不宜过快，避免加重心脏负担。

（二）及时终止妊娠

一旦确诊胎盘早剥，应根据孕妇的孕周、病情严重程度等决定终止妊娠的方式。如胎儿已成熟或出现胎儿窘迫等情况，多需及时剖宫产终止妊娠；如果是孕周较小、病情相对较轻的情况，需综合评估后决定是否可以尝试阴道分娩，但这种情况相对较少且风险较高。在决定终止妊娠方式时，要充分考虑母婴双方的情况，确保母婴安全。

（三）防治并发症

如防治DIC，在发生DIC时，要根据病情使用抗凝、补充凝血因子等相应治疗措施；同时要注意肾功能保护等，密切观察尿量等指标，防止因胎盘早剥引发肾功能衰竭等严重并发症。对于有并发症风险的患者，如已经出现DIC倾向的患者，要加强监测和早期干预。