原发性高血压的药物治疗

原发性高血压药物治疗分类包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂（含ACEI和ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂，各有作用机制、适用人群及情况；药物治疗遵循个体化、小剂量起始、优先选长效制剂、联合用药原则；特殊人群如老年、妊娠、儿童高血压及高血压合并糖尿病患者有相应药物治疗注意事项，需综合多方面情况制定合适治疗方案。

一、原发性高血压药物治疗的分类及作用机制

（一）利尿剂

1.作用机制：通过促进肾脏排尿，减少血容量从而降低血压。例如噻嗪类利尿剂主要作用于肾远曲小管近端，抑制钠的重吸收，使到达远曲小管的钠增加，促进钠-钾交换，钾离子排出增多。

2.适用人群及情况：适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭的患者，但对于痛风患者应慎用，因为利尿剂可能会升高血尿酸水平，这与年龄增长导致的肾功能减退、尿酸代谢能力下降以及药物对尿酸排泄的影响等因素相关；对于糖尿病患者，长期使用可能会影响糖代谢，这与利尿剂干扰胰岛素分泌和外周组织对葡萄糖的利用等机制有关，需在医生评估下谨慎使用。

（二）肾素-血管紧张素系统抑制剂

1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

作用机制：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，同时抑制缓激肽的降解，从而扩张血管，降低血压。

适用人群及情况：适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等的高血压患者。但妊娠妇女禁用，因为ACEI可导致胎儿畸形、胎儿发育不良甚至死胎，这与药物通过胎盘影响胎儿的肾素-血管紧张素系统发育等机制有关；高钾血症患者慎用，因为ACEI可能会引起血钾升高，而年龄增长可能导致肾脏排钾能力下降，若患者同时合并肾功能不全等情况，更容易出现高钾血症。

2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

作用机制：阻断血管紧张素Ⅱ与血管紧张素Ⅱ受体1型（AT?）的结合，从而拮抗血管紧张素Ⅱ的缩血管作用，产生降压效应。

适用人群及情况：适用人群与ACEI类似，可用于不能耐受ACEI干咳副作用的患者。对于妊娠妇女同样禁用，原因与ACEI类似，是由于药物对胎儿发育的不良影响；高钾血症患者也需慎用，机制同ACEI。

（三）钙通道阻滞剂（CCB）

1.作用机制：选择性阻滞电压依赖性钙通道，抑制细胞外钙离子内流，使血管平滑肌松弛，外周阻力降低，从而降低血压。

2.适用人群及情况：可用于各种年龄段的高血压患者，尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛等患者。非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫?）对心脏传导和心肌收缩有抑制作用，故房室传导阻滞、心力衰竭患者禁用，这与年龄增长可能导致心脏功能减退，药物进一步抑制心脏功能会加重病情有关；二氢吡啶类CCB可能会引起踝部水肿等不良反应，一般不影响药物使用，但需关注患者情况。

（四）β受体阻滞剂

1.作用机制：阻断心脏β?受体，减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心输出量，从而降低血压；同时还可抑制肾素释放，发挥降压作用。

2.适用人群及情况：适用于不同程度的高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛、心肌梗死的患者。但支气管哮喘患者禁用，因为β受体阻滞剂会阻断支气管平滑肌的β?受体，导致支气管痉挛，加重哮喘症状；对于高龄患者伴有严重心动过缓或房室传导阻滞时也不宜使用，这与年龄增长导致心脏传导系统功能减退，药物进一步抑制会引发严重心脏事件有关。

二、药物治疗的基本原则

（一）个体化治疗

根据患者的年龄、性别、基础疾病、血压水平及并发症等情况制定个体化的降压方案。例如，老年患者往往以收缩压升高为主，应选择能有效降低收缩压且耐受性较好的药物；对于合并糖尿病的患者，优先选择对糖代谢影响小的药物，如ACEI、ARB等。

（二）小剂量起始

初始治疗时应采用较小的有效治疗剂量，根据患者反应逐步调整剂量。这样可以在减少药物不良反应的同时，观察患者对药物的耐受性和降压效果，避免因初始剂量过大导致不良反应发生。

（三）优先选择长效制剂

长效降压药物可以保证24小时内稳定的血药浓度，有效控制血压，减少血压波动，提高患者的依从性。例如长效的CCB、ACEI、ARB等，每天服用1次即可维持较好的降压效果。

（四）联合用药

当单药治疗不能有效控制血压时，应采用联合用药的方式。联合用药可以增加降压效果，同时互相抵消或减轻不良反应。常见的联合用药方案有：ACEI或ARB与噻嗪类利尿剂联合、CCB与ACEI或ARB联合、CCB与噻嗪类利尿剂联合等。例如，ACEI与噻嗪类利尿剂联合，ACEI可抑制缓激肽的降解，减少利尿剂引起的血钾降低等不良反应，同时两者协同降压。

三、特殊人群的高血压药物治疗注意事项

（一）老年高血压患者

老年高血压患者多存在器官功能减退，药物代谢和排泄能力下降，因此在选择药物时应更加谨慎，优先选择长效、平稳、不良反应少的药物。同时，要密切监测血压变化，避免血压过低导致心、脑、肾等重要脏器灌注不足。例如，使用利尿剂时要注意监测血钾、血肌酐等指标，因为老年患者肾功能减退，容易出现电解质紊乱和肾功能进一步损害。

（二）妊娠高血压患者

妊娠高血压患者的药物选择受到严格限制，因为许多降压药物会对胎儿产生不良影响。一般首先考虑非药物治疗，如生活方式调整，包括低盐饮食、适当运动等。如果非药物治疗无效，可谨慎选用对胎儿影响较小的药物，如甲基多巴等，但需在医生的严密监测下使用。

（三）儿童高血压患者

儿童高血压相对较少见，但一旦发生，药物治疗需非常谨慎。应首先寻找继发性高血压的原因并针对病因治疗。在选择降压药物时，要考虑儿童的生长发育特点，避免使用对儿童生长发育可能产生不良影响的药物，优先选择安全性高、不良反应少的药物，如ACEI、ARB在儿童中的使用需严格掌握适应证和禁忌证。

（四）高血压合并糖尿病患者

高血压合并糖尿病患者应优先选择对糖代谢影响小的药物，如ACEI、ARB。同时，在使用药物过程中要密切监测血糖、血压等指标，注意药物之间的相互作用。例如，β受体阻滞剂可能会掩盖低血糖症状，影响糖尿病患者对低血糖的察觉，在使用时需特别注意。