原发性高血压药物治疗
原发性高血压药物治疗分类包括利尿剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂(含ACEI和ARB)、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂,各有作用机制、适用人群及考虑因素;治疗原则有小剂量开始、优先选长效制剂、联合用药、个体化治疗;特殊人群如老年、妊娠、儿童高血压及糖尿病合并高血压患者有各自药物治疗注意事项,需综合多方面情况进行合理的高血压药物治疗。
一、原发性高血压药物治疗的分类及作用机制
(一)利尿剂
1.作用机制:通过促进肾脏排尿,减少血容量从而降低血压。例如噻嗪类利尿剂,主要作用于肾远曲小管近端,抑制钠的重吸收,使大量钠到达远曲小管和集合管,钾分泌增多,达到利尿作用,进而降低血压。
2.适用人群及考虑因素:一般适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭的患者,但对于痛风患者应慎用,因为利尿剂可能会升高血尿酸水平,这与患者的病史中是否有痛风相关,有痛风病史者使用可能诱发痛风发作;同时,对于糖尿病患者,长期使用可能影响糖代谢,需要综合考虑患者的血糖控制情况和整体健康状况。
(二)肾素-血管紧张素系统抑制剂
1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
作用机制:抑制血管紧张素转换酶,减少血管紧张素Ⅱ的生成,同时抑制缓激肽的降解,扩张血管,降低血压。
适用人群及考虑因素:适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等的高血压患者。但对于双侧肾动脉狭窄患者禁用,因为该类药物可能会加重肾功能恶化,这与患者的病史中是否存在双侧肾动脉狭窄密切相关;妊娠期妇女也禁用,因为可能会对胎儿造成不良影响,需考虑患者的妊娠状态等情况。
2.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)
作用机制:选择性阻断血管紧张素Ⅱ受体,阻断血管紧张素Ⅱ介导的血管收缩、水钠潴留与重构等作用,从而降低血压。
适用人群及考虑因素:其适用人群与ACEI类似,对于不能耐受ACEI干咳副作用的患者可选用ARB,需要考虑患者对ACEI的耐受性以及整体的健康状况等因素,比如患者是否存在ACEI相关的干咳症状等。
(三)钙通道阻滞剂(CCB)
1.作用机制:抑制钙离子进入血管平滑肌细胞内,使血管平滑肌松弛,血管扩张,降低血压。
2.适用人群及考虑因素:可用于各种年龄段和不同种族的高血压患者,对老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定型心绞痛等患者尤为适用。但对于心力衰竭患者使用非二氢吡啶类CCB(如地尔硫?、维拉帕米)需谨慎,因为可能会抑制心肌收缩力和传导功能,要根据患者的心脏功能等病史情况来选择合适的剂型和药物。
(四)β受体阻滞剂
1.作用机制:阻断心脏β?受体,减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心输出量,降低血压;同时还能抑制肾素释放,发挥降压作用。
2.适用人群及考虑因素:适用于不同程度的高血压,尤其是心率较快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死的患者。但对于支气管哮喘患者禁用,因为会诱发支气管痉挛,需考虑患者的呼吸系统病史,如是否有支气管哮喘等;对于严重心动过缓及二度以上房室传导阻滞患者也禁用,要依据患者的心率、心脏传导等病史情况来判断是否适用。
二、药物治疗的原则
(一)小剂量开始
初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量,根据患者的反应逐步增加剂量。例如使用利尿剂时,从小剂量开始,如氢氯噻嗪初始剂量一般为12.5mg/d,然后根据血压控制情况调整剂量,这样可以减少初始大剂量可能带来的不良反应。
(二)优先选择长效制剂
长效降压药物可以有效控制24小时的血压,使血压波动相对较小,如氨氯地平、氯沙坦等长效制剂,每天服用一次即可,有利于提高患者的依从性。这对于那些生活方式不规律或者难以准确按时服药的患者尤为重要,能更好地维持血压的稳定。
(三)联合用药
对于血压≥160/100mmHg或单药治疗未达标的高血压患者,应进行联合用药。联合用药可以增加降压效果又不增加不良反应,例如ACEI与CCB联合、ARB与噻嗪类利尿剂联合等。联合用药需要根据患者的具体情况,如血压水平、合并症等进行合理搭配,以达到最佳的降压效果并减少药物的副作用。
(四)个体化治疗
根据患者的年龄、性别、种族、合并症等不同情况制定个体化的降压方案。比如老年高血压患者往往以收缩压升高为主,治疗时需要更多地考虑如何平稳降低收缩压且避免体位性低血压等;女性高血压患者在不同生理阶段(如妊娠期、更年期等)血压变化不同,治疗也需相应调整;对于有不同合并症的患者,如合并糖尿病的高血压患者,在选择药物时要优先考虑对血糖影响较小的药物等。
三、特殊人群的药物治疗注意事项
(一)老年高血压患者
老年高血压患者多存在靶器官损害和心脑血管并发症,在药物治疗时要注意从小剂量开始,缓慢降压,避免血压波动过大。同时要密切关注药物的不良反应,如利尿剂可能引起电解质紊乱,尤其是低血钾等;CCB中的硝苯地平缓释片可能会引起面部潮红、头痛等不适,但一般可耐受;对于有前列腺增生的老年男性高血压患者,使用α受体阻滞剂时要注意观察是否有排尿困难等症状加重的情况。
(二)妊娠高血压患者
妊娠高血压患者的药物选择受到严格限制,因为很多降压药物可能会对胎儿造成不良影响。一般首选甲基多巴,它对胎儿的影响相对较小。在治疗过程中要密切监测血压和胎儿的情况,根据血压控制情况调整药物剂量,同时要注意患者的心理状态,因为妊娠高血压可能会给患者带来较大的心理压力。
(三)儿童高血压患者
儿童高血压相对较少见,但一旦发生,药物治疗需谨慎。优先考虑非药物干预,如调整生活方式等。如果必须使用药物,应选择对儿童生长发育影响较小的药物,且要严格按照儿童的体重等计算药物剂量,避免使用可能影响儿童器官发育的药物,如一些非选择性β受体阻滞剂等在低龄儿童中的使用需要特别谨慎。
(四)糖尿病合并高血压患者
糖尿病合并高血压患者在选择药物时要考虑对血糖、血脂等代谢指标的影响。ACEI或ARB不仅可以降压,还可以改善胰岛素抵抗,对糖尿病肾病有保护作用,所以常作为首选。同时要注意监测血糖、肾功能等指标,根据患者的血糖控制情况和肾功能情况调整药物剂量,避免使用可能加重血糖波动或肾功能损害的药物。



