什么是糖尿病周围神经病变
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见慢性并发症，发病与代谢、血管、氧化应激及炎症反应等机制相关，有感觉、运动、自主神经受累等临床表现，通过病史、体格、电生理等检查诊断，可通过血糖、血压血脂控制及生活方式调整预防管理，儿童、老年、妊娠期糖尿病患者有各自特殊情况需特殊关注和管理
一、定义
糖尿病周围神经病变是糖尿病常见的慢性并发症之一，是在糖尿病基础上发生的周围神经功能障碍性疾病。它主要累及感觉神经、运动神经及自主神经等，可导致患者出现感觉异常、运动障碍、自主神经功能紊乱等一系列临床表现。
二、发病机制
1.代谢因素
长期高血糖状态下，多元醇途径激活，山梨醇和果糖在神经细胞内蓄积，使神经细胞内渗透压增高，导致神经细胞水肿、变性。例如，有研究表明，糖尿病患者血糖持续升高时，醛糖还原酶被激活，催化葡萄糖转化为山梨醇，进而使神经组织内山梨醇堆积，影响神经细胞的正常代谢和功能。
非酶糖化增加，葡萄糖与神经组织中的蛋白质结合形成糖化终产物（AGEs），AGEs沉积于神经组织，可影响神经的结构和功能。AGEs会导致神经内膜血管壁增厚、管腔狭窄，进一步加重神经的缺血缺氧状态，促进神经病变的发展。
2.血管因素
糖尿病患者常伴有微血管病变，如基底膜增厚、内皮细胞功能异常等。这会影响神经的血液供应，导致神经组织缺血、缺氧。研究发现，糖尿病周围神经病变患者的神经内膜微血管存在血流灌注不足的情况，这与微血管的结构和功能异常密切相关。
大血管病变也可能参与其中，动脉粥样硬化等大血管病变会使下肢等部位的动脉管腔狭窄，减少神经的血供，尤其是在合并有下肢动脉硬化性闭塞症的糖尿病患者中，更容易发生周围神经病变。
3.氧化应激与炎症反应
糖尿病状态下，体内氧化应激增加，超氧化物歧化酶等抗氧化酶活性降低，自由基清除减少，过多的自由基损伤神经组织。例如，超氧阴离子自由基等可导致神经细胞膜脂质过氧化，破坏神经细胞膜的结构和功能。
炎症反应参与神经病变的发生发展，多种炎症因子如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等释放增加，这些炎症因子可引起神经内膜的炎症反应，导致神经纤维的损伤和变性。
三、临床表现
1.感觉神经受累
患者常出现肢体远端对称性感觉异常，如麻木、刺痛、烧灼感等，呈手套或袜套样分布。夜间症状往往加重，这可能与夜间人体活动减少，神经处于相对静止状态，对感觉异常的感知更明显有关。例如，患者可能会感觉双脚像踩在棉花上一样，对温度、疼痛等刺激的感觉减退或过敏。
深感觉障碍，表现为行走不稳，容易跌倒，这是因为患者对关节位置觉、振动觉等深感觉减退，影响了身体的平衡和协调功能。
2.运动神经受累
早期可能没有明显症状，随着病情进展，可出现肌肉无力，尤其是下肢肌肉无力较为常见。严重时可导致肌肉萎缩，影响肢体的运动功能，甚至出现垂足、垂腕等表现。例如，部分患者会发现自己提鞋、上下楼梯等动作变得困难。
3.自主神经受累
心血管系统方面，可出现静息性心动过速、直立性低血压等。静息性心动过速表现为在安静状态下心率超过100次/分钟，直立性低血压则表现为从卧位或坐位站起时血压明显下降，出现头晕、黑矇等症状。
消化系统方面，可出现胃排空延迟（胃轻瘫），表现为腹胀、早饱、恶心、呕吐等；肠道功能紊乱，如腹泻与便秘交替出现等。
泌尿系统方面，可出现尿潴留、尿失禁等膀胱功能障碍，以及男性患者勃起功能障碍等。
四、诊断方法
1.病史与症状评估
详细询问患者的糖尿病病史，包括病程长短、血糖控制情况等。同时，仔细了解患者出现的周围神经病变相关症状，如感觉异常、运动障碍等的发生时间、发展过程等。
2.体格检查
检查腱反射，糖尿病周围神经病变患者常出现腱反射减弱或消失，尤其是跟腱反射。
感觉功能检查，包括温度觉、痛觉、振动觉、位置觉等的检查。例如，用音叉检查振动觉，用大头针检查痛觉等，评估感觉减退或过敏的程度和范围。
3.电生理检查
神经传导速度测定是诊断糖尿病周围神经病变的重要手段之一。可发现神经传导速度减慢，尤其是运动神经传导速度和感觉神经传导速度的改变，有助于早期发现亚临床型神经病变。例如，当感觉神经传导速度低于正常下限，提示存在感觉神经的损害。
4.其他检查
皮肤活检可检测皮肤内的神经纤维密度，糖尿病周围神经病变患者皮肤内神经纤维密度降低。
定量感觉测试（QST）可以更精确地评估感觉功能的变化，对于早期诊断和病情监测有一定帮助。
五、预防与管理
1.血糖控制
严格控制血糖是预防和延缓糖尿病周围神经病变发生发展的关键。通过饮食控制、运动锻炼以及合理使用降糖药物（如胰岛素、口服降糖药等），使血糖尽量接近正常水平。研究显示，良好的血糖控制可以显著降低糖尿病周围神经病变的发生风险，并延缓已发生神经病变的进展。
2.血压与血脂管理
积极控制血压，将血压控制在合适范围（一般建议血压低于130/80mmHg），因为高血压会加重血管病变，进而影响神经血供。对于合并血脂异常的患者，也要进行相应的血脂调节治疗，如使用他汀类药物等，改善血脂代谢，减少血管并发症的发生。
3.生活方式调整
戒烟限酒，吸烟会加重血管痉挛和内皮细胞损伤，饮酒可能会干扰糖代谢等，对糖尿病周围神经病变的防治不利。
适度运动，如进行有氧运动，像快走、慢跑、游泳等，有助于改善血液循环，增强神经的营养供应，但要注意运动强度和方式，避免过度运动导致神经损伤加重。
合理饮食，保证营养均衡，增加富含维生素B族等营养物质的食物摄入，如粗粮、豆类、绿叶蔬菜等，维生素B族对神经的代谢和修复有一定的帮助。
六、特殊人群情况
1.儿童糖尿病患者
儿童糖尿病患者发生周围神经病变相对较少，但如果血糖控制不佳，也可能出现。由于儿童处于生长发育阶段，在血糖控制方面需要更加谨慎，要根据儿童的年龄、体重等因素个体化制定降糖方案，同时密切监测神经病变相关指标，如定期进行神经传导速度等检查，以便早期发现问题并及时干预。
2.老年糖尿病患者
老年糖尿病患者本身神经功能随着年龄增长有所减退，更容易发生周围神经病变。在管理上，要更加注重综合管理，包括血糖、血压、血脂的控制要兼顾老年人的特点，避免过度严格控制血糖而导致低血糖等不良事件。同时，在生活方式调整方面，要考虑老年人的身体状况，运动要选择温和的方式，饮食要易于消化吸收且营养均衡。
3.妊娠期糖尿病患者
妊娠期糖尿病患者如果血糖控制不佳，可能会影响胎儿发育，同时也增加自身发生周围神经病变的风险。在孕期要严格监测血糖，合理控制血糖水平，由于孕期用药的特殊性，在选择降糖药物时要更加谨慎，优先考虑生活方式调整，如饮食控制和适当运动等，同时密切关注神经病变的早期症状，如感觉异常等，及时进行相关检查和处理。
