原发性肝癌可通过影像学检查（超声、CT、MRI）、血清学肿瘤标志物、病理学检查进行鉴别，还需与肝血管瘤、肝囊肿、转移性肝癌、肝脓肿等其他肝脏病变鉴别，不同人群（老年、儿童、合并基础疾病者）有相应注意事项，影像学检查有各自特点及适用情况，血清学标志物有不同作用，病理学检查是确诊金标准等。
一、影像学检查鉴别
1.超声检查：是原发性肝癌常用的筛查方法，可显示肿瘤的大小、形态、部位及血流情况等。一般能发现直径>1cm的肿瘤，能初步判断病变性质，但对于一些小的、等回声或靠近大血管的肿瘤可能有漏诊或误诊情况。其优势在于操作简便、价格相对低廉且可重复性强，能实时观察，尤其适用于常规体检及高危人群（如乙肝、丙肝患者等）的监测。
2.CT检查：增强CT扫描对原发性肝癌的诊断价值较高，能清楚显示肿瘤的数目、大小、形态以及与血管的关系等。动脉期肿瘤多呈明显强化，门静脉期和延迟期强化程度低于周围肝实质，呈现“快进快出”的强化特点，有助于与其他肝脏病变鉴别。对于直径较小的肝癌也能较好地检出，且能发现有无肝内转移及血管侵犯等情况。
3.MRI检查：对软组织分辨率高，在鉴别诊断方面有独特优势。特别是对于血管瘤、囊肿等的鉴别比CT更具优势，在显示肿瘤与血管的关系、检出子灶等方面也有较好效果，多模态成像（如T1WI、T2WI及增强扫描等）能更精准地判断病变性质，但检查费用相对较高，检查时间较长，对于体内有金属植入物（如心脏起搏器等）的患者不适用。
二、血清学肿瘤标志物鉴别
1.甲胎蛋白（AFP）：是诊断原发性肝癌的重要标志物之一。AFP≥400μg/L，排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等情况，应高度怀疑原发性肝癌；部分肝癌患者AFP可不升高，约30%的肝癌患者AFP水平正常。联合AFP异质体等检测可提高诊断的准确性。对于有慢性肝病基础（如乙肝、丙肝）的人群，定期监测AFP有助于早期发现肝癌。
2.其他血清学标志物：如异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、高尔基体蛋白73（GP73）等，在原发性肝癌的诊断中也有一定的辅助价值。PIVKA-Ⅱ在肝癌患者中的阳性率较高，尤其是在AFP阴性的肝癌患者中可作为辅助诊断指标；GP73对肝癌的诊断也有一定的敏感性和特异性，但临床应用相对不如AFP广泛，这些标志物可联合AFP等用于肝癌的辅助诊断及病情监测。
三、病理学检查鉴别
1.肝穿刺活检：是获取病理学诊断的重要方法。在超声或CT引导下进行肝穿刺，取得少量肝组织进行病理检查，可明确肿瘤的组织学类型、分化程度等，是确诊原发性肝癌的金标准。但该检查有一定的出血、种植转移等风险，对于凝血功能严重异常、严重心肺功能不全等患者需谨慎选择。对于临床高度怀疑肝癌但影像学及血清学检查仍不能明确诊断的患者，可考虑肝穿刺活检以明确诊断。
2.手术切除标本病理检查：对于因手术切除而获得的肝脏组织标本，通过病理学检查可更全面地了解肿瘤的大小、数目、有无包膜侵犯、血管侵犯等情况，对肿瘤的分期及预后评估等有重要意义，同时也可进一步明确诊断，与其他肝脏良恶性病变相鉴别。
四、与其他肝脏病变的鉴别
1.肝血管瘤：一般为良性病变，超声表现为高回声结节，边界清晰，内部呈筛网状；CT检查表现为“早出晚归”的强化特点，即动脉期边缘结节状强化，门静脉期造影剂向中心填充，延迟期病灶逐渐填充；MRI检查T2WI上表现为高信号，类似“灯泡征”，结合血清学标志物及典型影像学表现一般可与原发性肝癌鉴别。
2.肝囊肿：超声表现为无回声区，边界清晰，壁薄；CT表现为低密度影，边界锐利，增强扫描无强化；MRI表现为T1WI低信号、T2WI高信号，囊液信号均匀，一般通过影像学表现即可与原发性肝癌鉴别。
3.转移性肝癌：多有原发肿瘤病史，血清学检查AFP一般正常，影像学检查常表现为多发结节，大小较一致，“牛眼征”是其较典型的表现，即病灶中心为低信号，外周为高信号环，通过询问病史、影像学特征及原发肿瘤情况等可与原发性肝癌鉴别。
4.肝脓肿：多有感染病史，可有发热、腹痛等症状，白细胞计数升高，超声表现为低回声或混合回声区，边界不清，周围有炎性渗出；CT表现为低密度灶，增强扫描可见环形强化，壁厚薄不均，结合临床症状、实验室检查及影像学动态变化等可与原发性肝癌鉴别。
特殊人群注意事项
对于老年原发性肝癌患者，由于其脏器功能可能减退，在进行影像学检查时需考虑其身体耐受性，如CT检查时需评估肾功能等情况，选择合适的检查方案；对于儿童原发性肝癌患者极为罕见，若发生，诊断时需充分考虑儿童的生长发育特点，影像学检查需选择对儿童辐射影响较小的方式（如尽量避免不必要的高剂量CT检查），病理学检查需谨慎评估操作风险等。对于合并有其他基础疾病（如糖尿病、高血压等）的原发性肝癌患者，在鉴别诊断过程中需综合考虑基础疾病对检查方法选择及结果判读的影响，例如糖尿病患者在进行增强CT检查时需注意对比剂对肾功能的影响等。
