葡萄膜炎是怎么回事
葡萄膜炎是眼内血管丰富的葡萄膜的炎症，按解剖部位分前、中间、后、全葡萄膜炎，按病因分感染性和非感染性，发病与自身免疫、感染、遗传有关，有相应症状体征，诊断靠病史、眼部及实验室检查，治疗分局部和全身，预后与多种因素相关需长期随访，特殊人群如儿童、老年、女性及有自身免疫病基础者有不同特点及注意事项
一、葡萄膜炎的定义
葡萄膜炎是指发生于葡萄膜的炎症，葡萄膜包括虹膜、睫状体及脉络膜，是眼内血管最丰富的部位，其发病与自身免疫、感染、创伤及免疫遗传等因素相关。
二、葡萄膜炎的分类
1.按解剖部位分类
前葡萄膜炎：主要累及虹膜和/或睫状体，是最常见的类型，常见症状有眼痛、畏光、流泪、视物模糊等，裂隙灯检查可见角膜后沉着物、前房闪辉、前房细胞等。
中间葡萄膜炎：累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜等，起病隐匿，早期可无明显症状，随病情进展可出现视力下降、视物模糊等，眼底检查可见玻璃体雪球样混浊、周边视网膜静脉周围炎等。
后葡萄膜炎：累及脉络膜、视网膜、视网膜血管等，症状因累及部位不同而异，可出现视力下降、闪光感、视野缺损等，眼底检查可见视网膜水肿、渗出、出血等。
全葡萄膜炎：指炎症累及眼前段、中间段和后段，病情相对较重，可出现上述各部位炎症的综合表现。
2.按病因分类
感染性葡萄膜炎：由细菌、病毒、真菌、寄生虫等感染引起。例如，单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒等感染可引起前葡萄膜炎；结核分枝杆菌、梅毒螺旋体等感染可导致全葡萄膜炎等。
非感染性葡萄膜炎：包括自身免疫性疾病相关的葡萄膜炎（如白塞病、类风湿关节炎相关葡萄膜炎等）、创伤性葡萄膜炎、伪装综合征等。自身免疫性疾病相关葡萄膜炎与自身免疫紊乱导致机体攻击眼内组织有关，创伤性葡萄膜炎则是由于眼外伤等导致葡萄膜受损引发炎症。
三、葡萄膜炎的发病机制
1.自身免疫机制
机体免疫系统识别错误，将眼内自身抗原当作外来抗原进行攻击。例如，在一些自身免疫性疾病相关葡萄膜炎中，自身抗体或致敏淋巴细胞针对眼内的葡萄膜、视网膜等组织成分，引发炎症反应。以贝赫切特病为例，其发病与自身免疫异常有关，患者体内存在多种自身抗体，这些抗体可参与攻击眼内血管及葡萄膜组织，导致葡萄膜炎的发生。
2.感染因素参与
病原体感染后，其抗原成分可作为外来异物激发免疫反应。如病毒感染后，病毒抗原可与眼内组织结合，诱导免疫细胞活化，释放炎症介质，引起葡萄膜炎症。例如，水痘-带状疱疹病毒感染后，病毒潜伏在神经节内，当机体免疫力下降时，病毒活化可侵犯眼部，引发前葡萄膜炎。
3.遗传因素影响
研究发现，葡萄膜炎与某些遗传基因相关。例如，人类白细胞抗原（HLA）-B27与强直性脊柱炎伴发的葡萄膜炎密切相关，携带HLA-B27基因的个体患此类葡萄膜炎的风险明显高于正常人群。遗传因素通过影响机体的免疫调节机制等，增加了个体发生葡萄膜炎的易感性。
四、葡萄膜炎的临床表现
1.症状
前葡萄膜炎：眼痛较为明显，可呈刺痛或胀痛，疼痛可放射至同侧头部，伴有畏光、流泪，这是由于炎症刺激眼部神经及眼轮匝肌痉挛所致。患者视力可不同程度下降，若炎症累及角膜，可因角膜水肿等影响视力。
中间葡萄膜炎：早期症状不典型，部分患者可出现视物模糊，随着病情进展，玻璃体内出现较多炎性细胞及混浊物时，视力下降逐渐明显，还可出现眼前黑影飘动等症状。
后葡萄膜炎：主要表现为视力下降，根据累及视网膜、脉络膜等部位的不同，可出现不同的视野改变，如视野缺损、暗点等，部分患者可出现闪光感，这是由于炎症刺激视网膜引起的异常电活动。
全葡萄膜炎：具有前、中、后葡萄膜炎的综合症状，病情较重，视力下降明显，炎症反应广泛，可出现严重的眼底改变。
2.体征
前葡萄膜炎：裂隙灯检查可见睫状充血或混合充血，角膜后沉着物（KP），根据KP的大小、形态等可分为尘状、中等大小和羊脂状KP等；前房闪辉是由于炎症导致血-房水屏障破坏，蛋白质进入前房引起，可通过裂隙灯的丁达尔现象判断；前房细胞是指炎症细胞在房水中积聚，可通过显微镜观察到。虹膜可出现纹理不清、粘连等改变，如虹膜后粘连、虹膜前粘连等，严重时可导致瞳孔闭锁、虹膜膨隆等。
中间葡萄膜炎：眼底检查可见玻璃体雪球样混浊，即在玻璃体基底部有白色雪球状的混浊物；周边视网膜可出现静脉周围炎表现，如静脉血管旁白鞘形成等。
后葡萄膜炎：眼底检查可见视网膜水肿、渗出，可表现为局限性或弥漫性视网膜水肿，视网膜下渗出可呈点状、片状等；视网膜血管可出现炎症改变，如血管壁增厚、血管闭塞等；脉络膜可出现病灶，如脉络膜视网膜瘢痕等。
全葡萄膜炎：具有上述各部位炎症的体征，炎症反应更为强烈，眼部组织受损严重。
五、葡萄膜炎的诊断
1.病史采集
详细询问患者的发病情况，包括起病急缓、症状出现的时间、有无诱因（如感染、外伤等）、既往病史（是否有自身免疫性疾病、感染性疾病等）、家族史等。例如，询问患者是否有反复口腔溃疡、生殖器溃疡等表现，有助于考虑白塞病相关葡萄膜炎；询问是否有强直性脊柱炎的相关症状，如腰背部疼痛、僵硬等，有助于判断是否为HLA-B27相关葡萄膜炎。
2.眼部检查
裂隙灯检查：可清晰观察眼前段的情况，如角膜、虹膜、睫状体、前房等，明确有无角膜后沉着物、前房闪辉、前房细胞、虹膜粘连等改变。
眼底检查：通过直接眼底镜或间接眼底镜等检查后段眼底，观察视网膜、脉络膜、视网膜血管等情况，发现有无视网膜水肿、渗出、出血、血管炎症等改变。
光学相干断层扫描（OCT）：对于后极部视网膜病变的诊断有重要价值，可清晰显示视网膜各层的结构，如黄斑区的水肿、裂孔等情况，有助于早期发现病变并评估病情。
荧光素眼底血管造影（FFA）：通过静脉注射荧光素钠后观察眼底血管的荧光渗漏情况，对于诊断视网膜血管炎、脉络膜新生血管等具有重要意义，可发现早期的视网膜血管渗漏、无灌注区等病变。
3.实验室检查
血常规：可了解患者是否有感染因素，如白细胞计数及分类是否升高，若白细胞及中性粒细胞升高，提示可能有感染性炎症。
自身抗体检测：对于自身免疫性疾病相关葡萄膜炎的诊断有重要意义，如类风湿因子、抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等检测，有助于明确是否存在自身免疫紊乱及相关疾病。
病原体检测：对于感染性葡萄膜炎，可进行病原体相关检测，如病毒核酸检测、真菌涂片及培养、梅毒血清学检查等，以明确病原体，指导治疗。
六、葡萄膜炎的治疗
1.局部治疗
散瞳剂：是治疗前葡萄膜炎的重要药物，可防止虹膜后粘连，解除睫状肌痉挛，减轻疼痛。常用的散瞳剂有阿托品眼膏、托吡卡胺滴眼液等。对于儿童患者，使用散瞳剂时需注意药物的不良反应，如阿托品可能引起面色潮红、心率加快等，应密切观察。
糖皮质激素滴眼液：具有抗炎作用，可减轻炎症反应。根据病情的严重程度，选择不同浓度的糖皮质激素滴眼液，如泼尼松龙滴眼液等。但长期使用可能会引起眼压升高、白内障等不良反应，需定期监测眼压及眼部情况。
非甾体类抗炎药：可抑制前列腺素的合成，减轻炎症反应和疼痛。常用的有双氯芬酸钠滴眼液等，适用于轻中度前葡萄膜炎的治疗。
2.全身治疗
糖皮质激素：对于病情较重的葡萄膜炎，如全葡萄膜炎、严重的前葡萄膜炎等，可考虑全身使用糖皮质激素，如口服泼尼松等。但全身使用糖皮质激素可能会引起较多不良反应，如骨质疏松、血糖升高、感染等，需严格掌握适应证，并密切监测不良反应。
免疫抑制剂：对于自身免疫性疾病相关的顽固性葡萄膜炎或糖皮质激素治疗效果不佳的患者，可使用免疫抑制剂，如环孢素、硫唑嘌呤等。免疫抑制剂的使用需谨慎，因为其可能导致骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应，用药过程中需定期监测血常规、肝肾功能等指标。
抗感染治疗：对于感染性葡萄膜炎，根据病原体的不同选用相应的抗感染药物。如细菌感染引起的葡萄膜炎可选用抗生素，病毒感染引起的可选用抗病毒药物等。
七、葡萄膜炎的预后及随访
1.预后
葡萄膜炎的预后与多种因素有关，如病因、病情的严重程度、治疗是否及时有效等。如果能够早期诊断并给予合理的治疗，部分患者可获得较好的预后，视力可得到较好的保存。但如果病情反复发作、治疗不及时或不规范，可能会导致严重的并发症，如并发性白内障、继发性青光眼、视网膜脱离等，从而严重影响视力，甚至导致失明。例如，前葡萄膜炎如果发生严重的虹膜后粘连，可引起瞳孔阻滞性青光眼，若不及时处理，可导致视力不可逆损伤。
2.随访
葡萄膜炎患者需要长期随访，以便及时发现病情变化并调整治疗方案。随访内容包括眼部检查，如视力、眼压、眼前段及眼底检查等；实验室检查，如自身抗体检测、血常规等（根据病情而定）。一般在治疗后的短期内需频繁随访，如每周或每两周一次，病情稳定后可逐渐延长随访间隔时间。对于长期使用免疫抑制剂等药物的患者，需要密切监测药物的不良反应。
八、特殊人群葡萄膜炎的特点及注意事项
1.儿童葡萄膜炎
特点：儿童葡萄膜炎的病因与成人有所不同，感染因素相对更为常见，如病毒、细菌、寄生虫等感染。且儿童葡萄膜炎的临床表现可能不典型，容易被忽视。例如，儿童前葡萄膜炎可能仅表现为轻度的眼痛、畏光，容易被误认为是用眼疲劳等。
注意事项：儿童使用散瞳剂时需特别谨慎，因为儿童的眼部调节能力较强，且对药物的耐受性与成人不同，应选择合适浓度的散瞳剂，并密切观察用药后的反应，如是否出现面色潮红、心率加快等阿托品不良反应。在使用全身药物治疗时，需充分考虑儿童的生长发育特点，避免使用可能影响儿童骨骼、免疫系统等发育的药物，严格掌握药物的剂量和疗程，并定期监测儿童的生长发育指标及肝肾功能等。
2.老年葡萄膜炎
特点：老年葡萄膜炎中自身免疫性疾病相关的比例可能相对较高，且老年患者的眼部组织退行性变可能会影响病情的表现和治疗效果。例如，老年患者的晶状体混浊可能会影响眼底检查的清晰度，给诊断带来一定困难。
注意事项：老年患者全身各器官功能相对减退，在使用药物治疗时，需更加关注药物的不良反应，如糖皮质激素可能引起老年患者的骨质疏松、高血压、糖尿病等并发症的加重，因此在使用糖皮质激素时需谨慎评估风险效益比，并密切监测血压、血糖、骨密度等指标。同时，老年患者的依从性可能相对较差，需要加强患者及家属的健康宣教，确保患者按时用药和定期随访。
3.女性葡萄膜炎患者
特点：某些葡萄膜炎与女性的生理周期等因素可能有关，如一些自身免疫性葡萄膜炎在女性月经周期等特殊时期可能会有病情波动。
注意事项：女性葡萄膜炎患者在月经周期等特殊时期需更加注意病情的观察，若出现眼部症状加重等情况，应及时就诊。在用药方面，需考虑药物对女性生殖系统的影响，如某些免疫抑制剂可能会对女性的生育功能产生影响，对于有生育计划的女性患者，需在医生的指导下调整治疗方案。
4.有自身免疫性疾病基础的葡萄膜炎患者
特点：这类患者的葡萄膜炎往往与自身免疫性疾病的活动密切相关，自身免疫性疾病的病情波动可直接影响葡萄膜炎的病情。例如，类风湿关节炎活动期时，葡萄膜炎的炎症也可能加重。
注意事项：患者需要积极控制基础自身免疫性疾病，严格按照风湿免疫科医生的治疗方案进行治疗，定期复查自身免疫性疾病相关指标。在治疗葡萄膜炎时，需综合考虑基础疾病的情况，选择既能有效控制葡萄膜炎又对基础疾病影响较小的治疗方案，如尽量选择对基础疾病影响较小的局部治疗药物，避免使用可能加重基础疾病的全身药物等。
