小脑扁桃体下疝畸形是否手术需综合多方面因素判断，无症状或症状轻微、全身情况差无法耐受手术者可不手术；有明显神经系统症状、影像学提示畸形进行性加重者通常需手术。
一、无需手术的情况
1.无症状或症状轻微者
部分小脑扁桃体下疝畸形患者没有明显的临床症状，或者仅有很轻微的头痛、颈部不适等表现。对于这类患者，由于手术存在一定风险，如感染、神经损伤等，在充分评估病情后，可选择定期随访观察，密切监测病情变化。例如，一些偶然通过影像学检查发现小脑扁桃体下疝畸形，但没有任何不适症状的个体，通常可以先不进行手术干预，而是每隔一段时间（如6-12个月）进行头颅磁共振成像（MRI）等检查，观察畸形是否有进展等情况。
从年龄因素考虑，对于婴幼儿时期发现的小脑扁桃体下疝畸形，如果患儿没有明显症状，且畸形程度较轻，由于其神经系统还在不断发育过程中，有一定的自我调整可能，也可以先采取观察等待的策略。比如一些6个月以内的婴儿，小脑扁桃体下疝程度较轻且无临床症状，可先定期复查，暂不手术。
2.全身情况差无法耐受手术者
对于一些老年患者，或者本身合并有严重心肺疾病、肝肾功能不全等基础疾病，身体状况较差，无法耐受手术创伤的小脑扁桃体下疝畸形患者，手术风险极高，此时一般不建议手术治疗，而是以对症支持治疗为主，缓解患者的不适症状。例如，一位80岁的老人，同时患有严重的冠心病、慢性阻塞性肺疾病，评估其手术耐受能力极差，就不适合进行手术治疗，而是针对其头痛等症状给予相应的药物对症处理，但药物使用需谨慎，尽量选择对心肺功能影响较小的药物。
二、需要手术的情况
1.有明显神经系统症状者
当患者出现明显的神经系统症状时，如肢体无力、感觉障碍、共济失调、吞咽困难、呼吸困难等，通常需要考虑手术治疗。因为小脑扁桃体下疝畸形导致小脑、脑干等神经结构受到压迫，会逐渐损害神经系统功能，如果不及时解除压迫，神经功能缺损会进行性加重。例如，患者出现上肢肌力下降，精细动作困难，经评估是由于小脑扁桃体下疝压迫脊髓等结构引起，就需要考虑手术解除压迫，改善神经功能。从年龄角度看，对于儿童患者，如果出现明显的神经系统症状，由于儿童神经系统处于发育阶段，早期解除压迫有助于神经系统的正常发育和功能恢复，所以更倾向于手术治疗。比如一个10岁的儿童，出现了明显的行走不稳（共济失调表现），经检查是小脑扁桃体下疝导致，一般会建议手术。
从病史角度，如果患者有小脑扁桃体下疝畸形病史，且病情在逐渐进展，出现了新的神经系统症状，也需要考虑手术。例如患者既往发现小脑扁桃体下疝畸形，最初无症状，但是随着时间推移，出现了头痛加重、肢体麻木等新的症状，说明病情在进展，此时通常需要手术干预。
2.影像学提示畸形进行性加重者
通过定期的MRI检查发现小脑扁桃体下疝畸形有进行性加重的迹象，如小脑扁桃体下疝程度加重、第四脑室形态改变等，即使患者暂时没有明显症状，也建议手术治疗。因为畸形进行性加重意味着神经结构受压有逐渐加重的趋势，未来出现神经系统症状的风险较高，早期手术可以预防神经功能损害的进一步发展。例如，两次相隔6个月的MRI检查显示小脑扁桃体下疝较前明显加重，即使患者目前无症状，也应考虑手术。对于不同年龄的患者，只要影像学提示进行性加重，都需要综合评估手术获益和风险，一般来说，儿童患者由于神经系统发育的特点，更需要积极手术干预，以防止未来出现严重的神经功能障碍。
