下壁心肌缺血的原因包括冠状动脉粥样硬化（随年龄增长、男性、长期高脂饮食等因素使冠状动脉壁形成粥样斑块致管腔狭窄影响供血）、冠状动脉痉挛（无或有粥样硬化基础时因吸烟、情绪波动等诱发）、血栓形成（粥样斑块破裂激活凝血系统形成血栓致供血中断）及其他少见原因（冠状动脉起源异常、心肌病等心脏疾病影响供血）
一、冠状动脉粥样硬化
1.发病机制：冠状动脉粥样硬化是引起下壁心肌缺血的常见原因。冠状动脉壁上会逐渐形成粥样斑块，这些斑块会使冠状动脉管腔狭窄，进而影响心肌的血液供应。例如，大量的流行病学研究和临床尸检发现，在存在冠状动脉粥样硬化的患者中，很多都出现了心肌缺血的表现，尤其是当狭窄程度达到一定程度时，心肌的供血就会明显不足。
2.相关因素：年龄是一个重要因素，随着年龄增长，血管壁更容易发生粥样硬化改变；男性相对女性在冠心病（与冠状动脉粥样硬化密切相关）的发病风险上更高；长期高脂饮食、高血压、糖尿病等生活方式和基础疾病也会促进冠状动脉粥样硬化的发生发展，从而增加下壁心肌缺血的风险。
二、冠状动脉痉挛
1.发病情况：冠状动脉痉挛也可导致下壁心肌缺血。冠状动脉痉挛是指冠状动脉发生暂时性的收缩，引起血管部分或完全闭塞，造成心肌缺血。它可以在没有明显粥样硬化基础的情况下发生，也可能在粥样硬化病变的基础上诱发。
2.相关影响：一些因素可能诱发冠状动脉痉挛，比如大量吸烟会导致血管收缩物质增多，容易诱发痉挛；情绪剧烈波动，如过度紧张、焦虑等也可能通过神经调节引起冠状动脉痉挛；某些特殊的药物使用也可能诱发，不过相对来说较少见。
三、血栓形成
1.形成与影响：冠状动脉内血栓形成是导致下壁心肌缺血的重要原因之一。当冠状动脉内的粥样斑块破裂后，会激活凝血系统，形成血栓，血栓会完全或部分阻塞冠状动脉，使心肌的血液供应突然中断，从而引起急性的下壁心肌缺血，严重时可导致心肌梗死。
2.相关因素：患有易栓症等血液高凝状态的人群更容易发生血栓形成；长期卧床、剧烈运动后血管内皮损伤等情况也可能促进血栓在冠状动脉内形成，进而引发下壁心肌缺血。
四、其他少见原因
1.冠状动脉起源异常：比较罕见的情况是冠状动脉起源异常，比如左冠状动脉起源于右冠状动脉窦等异常情况，会导致心肌的血液供应出现异常，可能引起下壁心肌缺血。这种情况往往在幼年或青年时期就可能出现相关症状，但由于发病率低，容易被忽视。
2.心肌病等心脏疾病：某些心肌病，如肥厚型心肌病等，可能影响冠状动脉的血流灌注，间接导致下壁心肌缺血；另外，心脏瓣膜病严重时也可能影响心脏的血液动力学，进而影响心肌的供血，包括下壁心肌的供血。
