结核性胸膜炎临床诊断

结核性胸膜炎的诊断需综合多方面信息，包括采集一般信息、主要症状的病史，进行胸部体征等体格检查，血常规、PPD试验、胸水检查等实验室检查，胸部X线、CT等影像学检查，还要与恶性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液及其他原因所致胸腔积液鉴别，综合判断以明确诊断

一、病史采集

1.一般信息：详细询问患者年龄、性别，不同年龄段结核性胸膜炎的发病情况可能有所差异，比如青少年相对更易发病；了解生活方式，如是否有长期熬夜、缺乏运动等可能影响免疫力的情况，不良生活方式会增加感染结核的风险；询问病史，有无结核接触史，既往是否有结核病史等，既往结核病史会使再次发生结核性胸膜炎的可能性增加。

2.主要症状：关注患者是否有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，以及胸痛、咳嗽、呼吸困难等局部表现，胸痛多为刺痛，咳嗽或深呼吸时加重，随着胸腔积液量增多，呼吸困难会逐渐明显。

二、体格检查

1.胸部体征：少量胸腔积液时可无明显体征，中到大量胸腔积液时，患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。

三、实验室检查

1.血常规：白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例可能增高。

2.结核菌素试验（PPD试验）：阳性提示曾感染过结核分枝杆菌，但阳性也可见于接种卡介苗者等，需结合临床综合判断；强阳性对诊断有一定提示意义，尤其是儿童患者。

3.胸水检查

外观：多为草黄色渗出液，少数可为血性。

比重：比重>1.018。

细胞计数：白细胞计数多在（500-1000）×10?/L，以淋巴细胞为主。

生化检查：腺苷脱氨酶（ADA）升高，一般>40U/L，对结核性胸膜炎诊断有较高特异性；乳酸脱氢酶（LDH）升高，多大于200U/L；蛋白含量升高，多>30g/L。

病原学检查：胸水涂片抗酸染色找抗酸杆菌阳性率低，胸水结核分枝杆菌培养阳性率相对较低，但一旦阳性可确诊，但培养时间较长；也可进行胸水结核分枝杆菌核酸检测（如PCR-荧光探针法），阳性率有所提高，但需注意假阳性或假阴性情况。

四、影像学检查

1.胸部X线检查：少量胸腔积液时表现为肋膈角变钝；中等量积液时表现为弧形向上的致密影；大量积液时患侧胸部呈大片致密影，纵隔向健侧移位。

2.胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，以及有无胸膜增厚、粘连等情况，对于一些不典型的结核性胸膜炎，CT有助于明确诊断。

五、鉴别诊断

1.恶性胸腔积液：多见于中老年患者，常有原发肿瘤病史，胸水多为血性，增长迅速，胸水细胞学检查、胸水肿瘤标志物检测及胸膜活检等有助于鉴别，恶性胸腔积液中可找到肿瘤细胞，而结核性胸膜炎一般找不到。

2.肺炎旁胸腔积液：多有肺炎病史，胸水白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，细菌学检查可发现病原菌，经抗感染治疗后胸水可逐渐吸收。

3.其他原因所致的胸腔积液：如结缔组织病等引起的胸腔积液，可通过相关自身抗体检测等进行鉴别。

总之，结核性胸膜炎的临床诊断需要综合病史、体格检查、实验室检查、影像学检查等多方面的信息进行综合判断，同时要注意与其他类似疾病进行鉴别，以确保诊断的准确性。