非st段抬高性心肌梗死的处理

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）需进行危险分层，常用GRACE评分，得分越高短期死亡风险越高。一般治疗包括卧床休息与监测、吸氧、镇痛等；药物治疗有抗血小板、抗凝、他汀类药物等；再灌注治疗中高危患者早期可考虑介入治疗，一般不推荐溶栓；康复与二级预防包括病情稳定后逐步康复训练及控制心血管危险因素等。

一、危险分层

非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）患者需进行危险分层，常用GRACE评分等工具。GRACE评分通过患者的年龄、心率、收缩压、血肌酐、心肌梗死病史、ST段变化、肌钙蛋白水平等多项指标计算得分，得分越高提示患者短期死亡风险越高。例如，年龄较大、收缩压较低、肌钙蛋白显著升高的患者通常危险分层更高，这类患者需要更积极的治疗和密切监测。

二、一般治疗

1.卧床休息与监测：患者需卧床休息，密切监测心电图、血压、血氧饱和度等指标。对于有呼吸困难等症状的患者，要监测呼吸情况。年龄较大的患者可能耐受性较差，需更细致地观察生命体征变化。

2.吸氧：有缺氧表现（如血氧饱和度降低）的患者给予吸氧，以改善心肌氧供。对于合并慢性呼吸系统疾病的患者，吸氧时需注意氧浓度的调整，避免过高氧浓度对呼吸功能的影响。

3.镇痛：选用合适的镇痛药物缓解胸痛，如吗啡等。但对于老年患者，要注意药物对呼吸和循环系统的抑制作用，需密切观察呼吸频率、血压等变化。

三、药物治疗

1.抗血小板治疗：使用阿司匹林等药物抑制血小板聚集。所有无禁忌证的患者均应尽早服用阿司匹林。对于不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯吡格雷等其他抗血小板药物。年龄较大的患者使用抗血小板药物时需注意出血风险的评估，因为老年患者凝血功能可能有一定变化，且常伴有多种基础疾病，出血后恢复可能较慢。

2.抗凝治疗：根据危险分层决定抗凝方案，常用药物有普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等。低分子肝素相对普通肝素使用更方便，出血风险可能相对较低，但对于肾功能不全的患者需调整剂量。不同年龄患者对肝素类药物的代谢和耐受性不同，需根据肌酐清除率等指标调整用药。

3.他汀类药物：早期使用他汀类药物降低血脂，稳定斑块。他汀类药物不仅有调脂作用，还具有抗炎等多效性。对于合并糖尿病等代谢性疾病的患者，他汀类药物的使用有助于全面管理心血管风险，但需关注药物对肝功能等的影响，定期监测转氨酶等指标。

四、再灌注治疗

1.介入治疗：对于高危的NSTEMI患者，早期介入治疗（发病24小时内，尤其是有严重心绞痛、GRACE评分高的患者）可降低死亡率和再梗死率。通过冠状动脉造影明确病变情况，必要时进行支架植入等介入操作。但对于高龄、合并严重肾功能不全等患者，需评估介入治疗的风险与获益比，谨慎选择。

2.溶栓治疗：NSTEMI一般不推荐溶栓治疗，因为溶栓对非ST段抬高病变的效果不如ST段抬高型心肌梗死，且出血风险相对较高。

五、康复与二级预防

1.康复治疗：病情稳定后逐步进行康复训练，包括运动康复等。康复训练需根据患者的年龄、心功能等情况制定个体化方案。例如，年龄较轻、心功能较好的患者可逐渐增加运动强度，而老年患者则需从低强度运动开始，如慢走等，并逐渐根据身体反应调整。

2.二级预防：控制心血管危险因素，如戒烟、控制血压、血糖、血脂等。对于有吸烟史的患者，要强调戒烟的重要性，因为吸烟是心血管疾病的重要危险因素，戒烟可显著降低心血管事件复发风险。对于合并高血压的患者，要将血压控制在目标范围内，一般建议血压控制在140/90mmHg以下，合并糖尿病或慢性肾病的患者可进一步降至130/80mmHg以下，但需注意降压速度不宜过快，避免脑灌注不足等情况。合并糖尿病的患者要严格控制血糖，通过饮食、运动及必要的药物治疗将血糖控制在合理范围，以减少糖尿病对心血管系统的进一步损害。