肾动脉狭窄高血压

肾动脉狭窄高血压是因肾动脉狭窄致肾脏血流灌注减少，激活RAAS而致血压升高的继发性高血压，可由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等引起，有特定临床表现，诊断靠影像学及血液检查，治疗有血管成形术和外科手术等方式，不同特殊人群治疗需注意相应事项

一、肾动脉狭窄高血压的定义及发病机制

肾动脉狭窄高血压是指由于肾动脉狭窄引起肾脏血流灌注减少，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血压升高的一种继发性高血压。肾动脉狭窄可由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良等原因引起。动脉粥样硬化是中老年肾动脉狭窄的常见原因，通常是全身动脉粥样硬化的一部分，粥样斑块积聚在肾动脉内壁，使血管腔变窄；纤维肌性发育不良多见于中青年女性，主要是肾动脉中膜平滑肌细胞异常增生，导致血管壁结构异常，引起管腔狭窄。

二、临床表现

1.血压表现：多为中重度高血压，尤其是突然出现的严重高血压或原本控制良好的高血压突然恶化。部分患者血压可表现为顽固性高血压，即使用多种降压药物仍难以将血压控制在正常范围。

年龄因素：动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄多见于50岁以上人群，而纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄好发于中青年，女性相对多见。不同年龄段患者的血压波动特点可能有所不同，老年患者可能合并其他心血管疾病，影响血压的控制和病情的发展。

生活方式：长期高盐饮食等不良生活方式可能会加重肾动脉狭窄高血压患者的血压升高程度。有吸烟、酗酒等不良生活习惯的患者，病情可能进展更快。

病史：有动脉粥样硬化相关病史（如冠心病、脑梗死等）或纤维肌性发育不良相关病史的患者，发生肾动脉狭窄高血压的风险更高。

2.其他表现：可能出现腰部疼痛、腹部血管杂音等。腰部疼痛多是由于肾脏缺血引起肾包膜牵拉所致；腹部血管杂音是由于肾动脉狭窄处血流加速产生。

三、诊断方法

1.影像学检查

超声检查：可初步筛查肾动脉狭窄，彩色多普勒超声可检测肾动脉血流速度及阻力指数等指标。如果肾动脉主干或分支血流速度增快，阻力指数升高等，提示可能存在肾动脉狭窄。但超声检查受操作者经验及肠道气体等因素影响较大。

CT血管造影（CTA）：能清晰显示肾动脉及其分支的形态、狭窄部位及程度，是诊断肾动脉狭窄的常用重要方法。可以准确测量狭窄处的管径，评估肾脏的血流灌注情况。

磁共振血管造影（MRA）：无需使用含碘对比剂，对肾功能不全患者相对安全，也能较好地显示肾动脉的形态和狭窄情况。

2.血液检查：血浆肾素活性测定是重要的诊断指标之一。肾动脉狭窄时，患侧肾素分泌增加，血浆肾素活性升高。通过外周血两侧肾素活性的比值来辅助诊断，患侧肾素活性明显高于对侧时，提示肾动脉狭窄的可能性大。

四、治疗方式

1.血管成形术

经皮肾动脉球囊扩张术：通过导管将球囊送至肾动脉狭窄部位，扩张球囊以撑开狭窄的血管，改善肾脏血流灌注。对于纤维肌性发育不良引起的肾动脉狭窄，疗效较好。

支架置入术：在球囊扩张的基础上，置入支架以保持血管的通畅。适用于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄等情况。对于适合行血管成形术的患者，尤其是年轻、无严重动脉粥样硬化的患者，可优先考虑。但需要评估患者的全身情况及血管条件等。

2.外科手术

肾动脉重建术：如自体肾移植、肾动脉内膜切除术等。自体肾移植是将患肾切取后移植到身体其他部位，可绕过狭窄部位；肾动脉内膜切除术是切除肾动脉内的粥样硬化斑块。但外科手术创伤相对较大，需严格评估患者的手术适应证。

五、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年肾动脉狭窄高血压患者常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗时需更加谨慎，选择治疗方案时要充分考虑患者的整体状况，权衡血管成形术、支架置入术及外科手术等治疗方式的风险与收益。例如，对于合并严重心功能不全的患者，血管成形术可能会增加心脏负担，需谨慎评估。

2.中青年女性（纤维肌性发育不良相关）：此类患者在治疗过程中要关注药物治疗以外的血管成形术等治疗方式的效果。由于纤维肌性发育不良的病理特点，血管成形术的疗效相对较好，但术后仍需定期随访，监测血压及肾脏功能变化。同时，要注意患者的心理状态，因为疾病可能对中青年女性的生活、工作等产生较大影响，需要给予心理支持。

3.儿童患者：儿童肾动脉狭窄相对罕见，多由先天性因素等引起。在治疗上优先考虑非药物干预措施，如血管成形术等，但要严格掌握适应证，因为儿童处于生长发育阶段，手术风险及对身体的影响需要充分评估。同时，术后要密切监测儿童的生长发育情况、血压及肾脏功能等。