结核性胸膜炎诊断依据是什么

结核性胸膜炎的临床表现、影像学检查、实验室检查及鉴别诊断。临床表现包括全身症状（如发热、盗汗等）和局部症状（如胸痛、呼吸困难等）；影像学检查有胸部X线（少量积液见肋膈角变钝，中等量见弧形阴影）和胸部CT（更清晰显示积液量和部位）；实验室检查中胸水检查包括常规、生化、病原学检查，血液检查有PPD试验、血沉、结核抗体检测；鉴别诊断需与恶性胸腔积液、类肺炎性胸腔积液及其他原因引起的胸腔积液等鉴别。

一、临床表现

1.全身症状：多数患者有发热、盗汗、乏力、食欲不振等结核中毒症状，发热多为低热，部分患者可出现高热，不同年龄人群表现可能有差异，儿童可能更易出现精神萎靡等表现，生活方式不健康者可能因免疫力相对较低更易出现结核中毒症状，有结核病史者复发时全身症状可能相对不典型但仍需重视。

2.局部症状：主要为胸痛，多为刺痛，随呼吸运动或咳嗽加重，部分患者可出现呼吸困难，这与胸腔积液量的多少有关，积液量较多时呼吸困难较明显，不同年龄阶段人群呼吸困难表现可能不同，儿童可能呼吸频率增快等，女性在月经期等特殊时期胸痛等表现可能与平时有所不同需注意鉴别。

二、影像学检查

1.胸部X线检查：少量胸腔积液时仅见肋膈角变钝；中等量积液时可见胸腔下部密度增高的弧形阴影，积液量不同阴影表现有差异，不同年龄儿童胸部X线表现因胸廓发育等因素可能与成人有一定不同，生活方式中长期接触粉尘等可能影响肺部基础情况从而影响X线表现判断。

2.胸部CT检查：能更清晰地显示胸腔积液的量和部位，对于少量积液及包裹性积液的诊断更敏感，能发现胸部X线不易察觉的病变，不同年龄患者胸部CT检查时需注意辐射剂量等问题，有特殊病史者如曾有胸部手术史等可能影响CT影像解读。

三、实验室检查

1.胸水检查

常规检查：胸水多为渗出液，外观多呈草黄色、微浊，比重>1.018，白细胞计数增多，以淋巴细胞为主，不同年龄人群胸水常规指标可能有一定生理差异，生活方式中吸烟等可能影响胸水常规结果判断，病史中有其他肺部疾病者胸水常规可能有相应改变。

生化检查：胸水蛋白含量升高，一般>30g/L，胸水蛋白/血清蛋白比值>0.5，乳酸脱氢酶（LDH）升高，多>200U/L，且胸水LDH/血清LDH比值>0.6，通过这些指标可辅助判断胸水性质为渗出液，不同年龄患者胸水生化指标受自身生理状态影响，如儿童处于生长发育阶段某些指标可能与成人不同。

病原学检查：胸水涂片抗酸染色查找结核分枝杆菌，阳性率较低，胸水结核分枝杆菌培养阳性可确诊，但培养时间较长，分子生物学检查如结核分枝杆菌核酸检测（PCR等）可提高检出率，对于有结核病史或密切接触史者病原学检查更需重视，特殊人群如免疫力低下者病原学检查结果解读需谨慎。

2.血液检查

结核菌素试验（PPD试验）：结核菌素试验阳性仅表示曾感染过结核分枝杆菌或接种过卡介苗，强阳性有助于结核性胸膜炎的诊断，但需结合临床情况综合判断，不同年龄人群PPD试验阳性标准可能有差异，儿童接种卡介苗后PPD试验阳性有其特定意义，生活方式中接种卡介苗情况会影响PPD试验结果，病史中有免疫抑制情况者PPD试验可能出现假阴性等情况。

血沉：多数患者血沉增快，可反映疾病的活动性，血沉受年龄、月经周期等因素影响，女性月经期间血沉可能生理性增快，需注意鉴别，有自身免疫性疾病等病史者血沉也可能增快，需结合其他检查综合分析。

结核抗体检测：血清结核抗体阳性对结核性胸膜炎有一定辅助诊断价值，但存在假阳性和假阴性情况，不同检测方法的敏感性和特异性不同，临床应用时需结合其他检查结果。

四、鉴别诊断

1.恶性胸腔积液：多见于中老年患者，胸水多为血性，增长迅速，胸水细胞学检查、肿瘤标志物检查等有助于鉴别，如癌胚抗原（CEA）等肿瘤标志物升高需考虑恶性可能，与结核性胸膜炎通过多种检查综合鉴别，不同年龄恶性胸腔积液好发疾病不同，儿童相对少见恶性胸腔积液但也需排除，生活方式中长期接触致癌物质等可能增加恶性胸腔积液风险。

2.类肺炎性胸腔积液：多有肺炎病史，胸水常为脓性，白细胞计数明显升高，以中性粒细胞为主，经抗感染治疗后胸水可逐渐吸收，与结核性胸膜炎通过病史、胸水特点等鉴别，有肺部感染病史者需注意区分类肺炎性胸腔积液和结核性胸膜炎，不同年龄肺炎患者合并胸腔积液的表现可能不同，儿童肺炎合并胸腔积液需谨慎鉴别。

3.其他原因引起的胸腔积液：如结缔组织病等引起的胸腔积液，多有原发病的相应表现，如系统性红斑狼疮等有皮肤、关节等多系统受累表现，通过原发病相关检查可鉴别，特殊人群如患有结缔组织病的女性在出现胸腔积液时需考虑此类情况，结合原发病表现综合判断。