无痛性心肌梗死是什么

无痛性心肌梗死是急性心肌梗死特殊类型，无典型胸痛，有不典型症状与体征，发病与痛阈、冠状动脉闭塞等因素相关，诊断靠心电图、心肌坏死标志物、影像学检查，治疗包括恢复再灌注、药物及对症支持，老年、糖尿病、女性患者有特殊注意事项。

一、无痛性心肌梗死的定义

无痛性心肌梗死是指急性心肌梗死时患者缺乏典型的胸痛症状，或者胸痛症状不显著的一种特殊类型心肌梗死。心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌发生严重而持久的缺血导致心肌坏死，而无痛性心肌梗死患者可能是由于个体痛阈较高、冠状动脉闭塞速度较慢、侧支循环较好等因素，使得胸痛症状不明显。

二、临床表现特点

1.症状表现不典型：除了没有典型的胸骨后压榨性、闷痛等胸痛症状外，可能表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、肩背部酸痛、牙痛等不典型症状，也有部分患者仅表现为乏力、呼吸困难、晕厥等全身或其他系统症状。例如，有的老年患者可能仅以呼吸困难为首要表现来就诊，容易被忽视。

2.体征方面：可能会有心率异常，如心动过速或心动过缓；血压可能出现波动，部分患者血压降低；还可能听到心尖部收缩期杂音等心脏体征，但这些体征也并非特异性的。

三、发病机制相关因素

1.痛阈差异：不同个体对疼痛的感知阈值不同，一些患者痛阈较高，即使心肌发生缺血坏死，也可能感觉不到明显的胸痛。例如，老年人由于神经系统功能退化等原因，痛阈可能相对较高，更易出现无痛性心肌梗死。

2.冠状动脉闭塞情况：如果冠状动脉闭塞速度较慢，心肌有一定的时间建立侧支循环，心肌缺血坏死的过程相对较缓和，可能胸痛症状不明显。比如，慢性冠状动脉病变患者，侧支循环逐渐形成，在冠状动脉不完全闭塞时，可能以无痛性心肌梗死形式发病。

3.其他因素：糖尿病患者由于自主神经病变，可能会影响对疼痛的感知，增加无痛性心肌梗死的发生风险。此外，一些处于应激状态下的患者，身体的应激反应可能掩盖了胸痛症状，也可能导致无痛性心肌梗死的发生。

四、诊断方法

1.心电图检查：心电图是诊断心肌梗死的重要手段，无痛性心肌梗死患者的心电图也会有相应改变，如ST段抬高、压低，T波倒置等动态演变。但由于症状不典型，需要结合其他检查综合判断。例如，动态监测心电图，观察ST-T波的变化情况，若有符合心肌梗死的动态演变，再结合其他指标可辅助诊断。

2.心肌坏死标志物检测：血清心肌坏死标志物如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTn）等升高是诊断心肌梗死的重要依据。即使患者无痛，这些标志物的升高也提示心肌存在坏死，结合心电图改变等可明确诊断。一般在发病后一定时间内（如肌钙蛋白在发病3-4小时后开始升高）进行检测，动态观察其变化。

3.影像学检查：超声心动图可以评估心脏的结构和功能，观察心肌运动情况，有无节段性室壁运动异常等，有助于判断心肌梗死的部位和范围。核素心肌灌注显像可以显示心肌灌注缺损区，明确心肌缺血坏死的区域，对于无痛性心肌梗死的诊断和评估有重要价值。

五、治疗要点

1.恢复心肌再灌注：与有典型胸痛的心肌梗死治疗类似，可根据患者情况选择溶栓治疗或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等恢复冠状动脉血流的措施，以挽救濒死心肌，缩小梗死面积。例如，符合溶栓指征的患者可考虑溶栓治疗，而PCI对于开通闭塞血管、恢复心肌灌注效果更直接、迅速。

2.药物治疗：使用抗血小板药物如阿司匹林等抑制血小板聚集，使用抗凝药物防止血栓进一步加重，使用β受体阻滞剂等改善心肌重构、降低心肌耗氧量等。但具体药物的使用需严格遵循循证医学依据，根据患者的具体病情和身体状况进行选择。

3.对症支持治疗：对于出现心力衰竭等并发症的患者，进行相应的抗心力衰竭治疗；对于心律失常的患者，进行抗心律失常治疗等，维持患者内环境稳定和重要脏器功能。

六、特殊人群注意事项

1.老年患者：老年无痛性心肌梗死患者病情往往较隐匿，病情变化可能较快。在诊断和治疗过程中需密切监测生命体征，因为老年人各脏器功能减退，对缺血缺氧的耐受能力较差。例如，在进行溶栓或PCI治疗时，要更谨慎评估风险和获益，加强术后的监护和护理。

2.糖尿病患者：糖尿病患者发生无痛性心肌梗死时，由于自主神经病变，可能对症状的感知不敏感，更容易延误诊断。在治疗过程中，要注意血糖的控制，因为高血糖不利于心肌梗死的恢复，同时要关注其心血管并发症的综合管理，如在使用抗血小板等药物时，要考虑到糖尿病患者可能存在的微血管病变等因素对药物疗效和不良反应的影响。

3.女性患者：女性无痛性心肌梗死患者可能有其特殊的发病特点，在临床表现上可能更容易被忽视。女性患者在诊断时要全面考虑其症状，不能仅依据是否有典型胸痛来判断，要结合各项检查综合诊断，治疗上也要根据女性的生理特点等进行个体化的处理。