乳酸性酸中毒临床表现
乳酸性酸中毒有全身症状和消化系统症状等表现,全身症状包括呼吸改变(深大呼吸即Kussmaul呼吸)、神志改变(轻至中度模糊嗜睡、重度昏迷等)、循环系统表现(血压下降、休克等);消化系统症状有恶心呕吐、腹痛等。实验室检查异常表现为血气分析pH值降低、碳酸氢根降低、阴离子间隙(AG)增大,以及乳酸水平升高(血乳酸超5mmol/L可诊断),不同年龄患者各指标表现有差异,部分高危因素患者需密切监测血乳酸水平。
一、症状表现
(一)全身症状
1.呼吸改变:患者可出现深大呼吸,这是由于机体为了纠正酸中毒,通过加快呼吸排出过多的二氧化碳,以调节酸碱平衡。这种深大呼吸又被称为Kussmaul呼吸,多见于糖尿病酮症酸中毒合并乳酸性酸中毒的患者,但在单纯乳酸性酸中毒中也较为常见,是机体的一种代偿性呼吸表现。
2.神志改变:轻至中度乳酸性酸中毒患者可能出现神志模糊、嗜睡等表现。这是因为酸中毒影响了脑部的能量代谢和神经功能,导致中枢神经系统功能受到抑制。而重度患者可能会出现昏迷等严重的神志障碍,是由于酸中毒进一步加重,脑功能严重受损所致。年龄较小的儿童由于神经系统发育尚不完善,对酸中毒的耐受能力更差,神志改变可能出现得更早且更严重;老年患者本身可能存在脑供血不足等基础疾病,酸中毒对其脑部的影响也更为显著。
3.循环系统表现:患者可能出现血压下降,这是因为酸中毒影响了心肌收缩力和血管的舒缩功能。严重时可导致休克,表现为皮肤苍白、湿冷、尿量减少等。对于有心血管基础疾病的患者,如冠心病患者,乳酸性酸中毒可能会加重心肌缺血、缺氧的状态,进一步影响循环系统功能;年轻患者如果原本心血管功能良好,在乳酸性酸中毒早期可能通过机体的代偿还能维持血压,但随着病情进展,血压下降也会较为明显。
(二)消化系统症状
1.恶心、呕吐:是较为常见的消化系统表现,由于酸中毒刺激胃肠道,导致胃肠道功能紊乱。患者可能频繁出现恶心,进而发展为呕吐,呕吐物多为胃内容物。对于儿童患者,由于其胃肠道对酸碱失衡的敏感性较高,恶心、呕吐可能会导致脱水等情况,需要特别关注其水电解质平衡;老年患者本身胃肠道功能相对较弱,恶心、呕吐可能会加重其营养状况的恶化。
2.腹痛:部分患者可出现腹痛症状,疼痛程度不一,可为隐痛、胀痛或绞痛等。腹痛的机制可能与酸中毒引起的胃肠道平滑肌痉挛、胃肠道黏膜缺血等有关。不同年龄、不同基础病史的患者腹痛表现可能有所差异,例如年轻患者腹痛可能相对更剧烈,但也能较快感知并就医;老年患者由于痛觉敏感性降低,腹痛可能不典型,容易被忽视,需要仔细观察其其他伴随症状来综合判断病情。
二、实验室检查异常表现
(一)血气分析
1.pH值降低:正常人体血液pH值为7.35-7.45,乳酸性酸中毒时,血液中乳酸堆积导致pH值下降,一般低于7.35。这是诊断乳酸性酸中毒的重要依据之一,pH值越低,提示酸中毒越严重。不同年龄的患者,其正常pH值范围相对固定,但对于儿童患者,由于其机体的缓冲能力相对较弱,pH值变化可能更为迅速和明显;老年患者如果存在慢性呼吸系统疾病等情况,其自身的酸碱调节能力可能受到影响,pH值的变化也需要结合其他指标综合判断。
2.碳酸氢根降低:碳酸氢根是血液中重要的缓冲物质,乳酸性酸中毒时,碳酸氢根会因为与过多的乳酸发生中和反应而降低,一般低于20mmol/L。年龄较小的儿童肾脏对酸碱平衡的调节功能尚未完全成熟,碳酸氢根的变化可能不如成人典型;老年患者如果合并有肾脏疾病,其碳酸氢根的调节能力下降,也会影响碳酸氢根的水平变化。
3.阴离子间隙(AG)增大:阴离子间隙计算公式为AG=(Na?+K?)-(Cl?+HCO??),正常范围为8-16mmol/L,乳酸性酸中毒时AG增大,多大于18mmol/L。阴离子间隙增大提示存在有机酸增多的情况,乳酸是常见的导致阴离子间隙增大的有机酸之一。不同性别患者在这方面的表现差异不大,但对于有肾脏疾病的患者,其自身的阴离子间隙调节机制可能受到影响,需要注意与其他原因引起的阴离子间隙增大相鉴别。
(二)乳酸水平升高
血液乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的关键指标,一般来说,血乳酸浓度超过5mmol/L可诊断为乳酸性酸中毒。不同年龄阶段的患者,血乳酸的正常范围略有差异,儿童的血乳酸正常水平相对成人略低,但当发生乳酸性酸中毒时,血乳酸升高的程度可能与成人相似。对于有酗酒、服用双胍类药物(如二甲双胍,在特定情况下可能导致乳酸性酸中毒)等高危因素的患者,需要密切监测血乳酸水平,因为这些因素会增加乳酸性酸中毒的发生风险,而血乳酸水平的动态变化对于评估病情的严重程度和治疗效果非常重要。例如长期服用二甲双胍的糖尿病患者,如果出现乳酸性酸中毒相关症状,血乳酸升高则高度提示病情与药物相关,需要及时采取相应的治疗措施来降低血乳酸水平,纠正酸中毒。



