什么是糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病严重急性并发症，由胰岛素缺乏和升糖激素增多致代谢紊乱，有感染等诱因，表现为代谢性酸中毒、脱水等，实验室检查有血糖等异常，符合相关标准可诊断，治疗需补液、胰岛素治疗等，特殊人群有不同注意事项。
一、定义
糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的一种严重急性并发症，是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。
二、发病机制
1.胰岛素缺乏：糖尿病患者体内胰岛素绝对或相对不足，机体不能有效摄取和利用葡萄糖，导致血糖升高。同时，脂肪分解加速，产生大量游离脂肪酸，在肝脏经β氧化生成大量酮体，包括乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮，当酮体生成超过外周组织的氧化能力时，血酮体升高，形成酮血症，进而引起代谢性酸中毒。
2.升糖激素增多：胰高血糖素、肾上腺素等升糖激素分泌增加，进一步加重血糖升高和脂肪分解，促进酮体生成。
三、诱因
1.感染：是最常见的诱因，如呼吸道、泌尿系统、胃肠道感染等，细菌等病原体感染可引起机体应激反应，导致升糖激素分泌增加，胰岛素作用减弱，从而诱发DKA。例如，肺炎链球菌感染可能通过刺激机体产生炎症因子，影响糖代谢和酮体代谢。
2.胰岛素治疗中断或不适当减量：1型糖尿病患者若自行中断胰岛素治疗或2型糖尿病患者因各种原因减少胰岛素用量，可使体内胰岛素水平不足，血糖升高，脂肪分解加速，引发DKA。
3.饮食不当：过度进食高糖、高脂肪食物或过度限制碳水化合物摄入等不合理的饮食情况，可导致血糖波动较大，诱发DKA。比如长期高糖饮食的2型糖尿病患者，突然饮食结构改变，可能影响血糖控制。
4.应激状态：如创伤、手术、心肌梗死、脑卒中、妊娠和分娩等应激情况，机体处于应激状态时，会分泌大量应激激素，对抗胰岛素作用，使血糖升高，脂肪分解加速，引发DKA。例如，产妇在分娩过程中面临的应激情况可能导致血糖和酮体代谢紊乱。
5.胃肠道疾病：严重呕吐、腹泻等胃肠道疾病可导致脱水、电解质紊乱，同时影响营养物质的摄入和代谢，进而诱发DKA。
四、临床表现
1.代谢性酸中毒表现：患者可有深大呼吸（Kussmaul呼吸），呼出气体中有丙酮的烂苹果味。同时，可出现乏力、食欲减退、恶心、呕吐等症状。严重时可出现意识障碍，从嗜睡、烦躁逐渐发展至昏迷。
2.脱水表现：由于高血糖引起渗透性利尿，以及呕吐、腹泻等导致体液丢失，患者可出现脱水症状，如皮肤干燥、弹性减退、眼球凹陷、尿量减少等。严重脱水时可出现循环衰竭，表现为血压下降、心率加快等。
3.血糖升高：血糖一般在16.7～33.3mmol/L，有时可更高。
4.血酮体升高：血酮体定性试验阳性，血酮体浓度一般>4.8mmol/L。
五、实验室检查
1.血糖：多数患者血糖升高，一般在16.7～33.3mmol/L，有时可超过33.3mmol/L。
2.血酮体：血酮体升高，定性试验阳性，定量测定血酮体常>4.8mmol/L。
3.血气分析：动脉血pH值降低，一般<7.35；碳酸氢根离子浓度降低，<15mmol/L；碱剩余负值增大。
4.电解质：可出现血钾、血钠等电解质紊乱。初期由于血液浓缩、酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外等原因，血钾可正常或偏高；随着补液、胰岛素治疗等，血钾可迅速下降。血钠和血氯可降低。
5.尿常规：尿糖、尿酮体强阳性。
六、诊断标准
符合以下至少三项即可诊断：
1.血糖升高，一般>11.1mmol/L。
2.血酮体升高，定性阳性，定量>4.8mmol/L。
3.动脉血pH<7.35或碳酸氢根<15mmol/L。
4.尿糖、尿酮体阳性。
七、治疗原则
1.补液：是治疗DKA的关键措施。迅速补充生理盐水，恢复血容量，纠正脱水。一般在开始数小时内快速补充生理盐水，第1小时可输入1000～2000ml，最初24小时补液量根据脱水程度而定，通常为4000～6000ml，严重脱水者可达6000～8000ml。
2.胰岛素治疗：采用小剂量胰岛素静脉输注方案，一般每小时给予0.1U/kg胰岛素，使血糖逐步下降。
3.纠正电解质紊乱：根据血钾、血钠等电解质检查结果，适时补充钾、钠等电解质。
4.处理诱因：积极寻找和治疗诱因，如控制感染等。
八、特殊人群注意事项
1.儿童：儿童糖尿病患者发生DKA时，由于其机体代偿能力和对疾病的耐受性与成人不同，病情变化更快。在补液时要严格按照体重计算补液量，密切监测血糖、电解质等指标，防止补液过快导致脑水肿等并发症。胰岛素治疗时要根据儿童的体重和病情调整剂量，密切观察血糖变化。
2.妊娠期女性：妊娠期发生DKA时，不仅要考虑孕妇的病情，还要兼顾胎儿的安全。补液和胰岛素治疗要谨慎，避免对胎儿产生不良影响。在补液过程中要注意维持孕妇的水电解质平衡，胰岛素的使用要根据血糖监测结果及时调整，同时要密切监测胎儿的情况。
3.老年患者：老年患者发生DKA时，多伴有其他基础疾病，如心血管疾病、肾功能不全等。补液时要注意速度和量，避免加重心脏负担和引起肺水肿等。胰岛素治疗要从小剂量开始，密切监测血糖和肝肾功能，防止低血糖等并发症的发生。
