怎样确定胸膜炎的性质
胸膜炎的诊断需从病史采集与症状分析、体格检查、实验室检查、影像学检查及其他检查等多方面进行。病史采集要询问感染、基础疾病、外伤及生活方式等；症状观察包括胸痛特点和发热情况；体格检查有胸部体征相关内容；实验室检查涵盖血常规和胸水检查等；影像学检查有胸部X线和CT；其他检查包括PPD试验、肿瘤标志物检查和胸膜活检等，各方面综合判断以明确胸膜炎类型及病因。
一、病史采集与症状分析
1.详细询问病史
感染史：了解患者是否有近期的呼吸道感染、结核接触史等。例如，有结核接触史的人群患结核性胸膜炎的风险相对较高，这与结核杆菌的传播相关，结核杆菌可通过呼吸道等途径感染并累及胸膜。
基础疾病史：若患者有自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等，可能引发自身免疫性胸膜炎；有恶性肿瘤病史的患者，需警惕肿瘤胸膜转移导致的恶性胸膜炎。不同年龄、性别患者的基础疾病谱有差异，儿童可能更多与感染相关，中老年患者需关注肿瘤等情况。
外伤史：胸部外伤可能导致外伤性胸膜炎，明确外伤情况有助于判断胸膜炎性质。
生活方式：长期吸烟的人群患结核等疾病的风险可能增加，从而影响胸膜炎性质判断；经常接触粉尘等职业暴露人群，也可能因相关肺部疾病引发胸膜炎。
2.症状观察
胸痛特点：结核性胸膜炎引起的胸痛多为隐痛、钝痛，随着病情发展可能有刺痛；化脓性胸膜炎导致的胸痛通常较为剧烈，呈刺痛或胀痛，且疼痛随呼吸、咳嗽加重明显；恶性胸膜炎引起的胸痛往往持续存在且进行性加重。不同年龄患者对疼痛的感知和描述可能不同，儿童可能表现为哭闹不安等非典型症状。
发热情况：结核性胸膜炎常表现为低热，体温多在37.3-38℃左右，可伴有盗汗等症状；化脓性胸膜炎多有高热，体温可达39℃以上；自身免疫性胸膜炎发热情况多样，可表现为低热或高热，且可能有热型的特点；恶性胸膜炎发热一般为中低热，但也有部分患者无明显发热表现。
二、体格检查
1.胸部体征
触觉语颤：结核性胸膜炎渗出期时，语颤可减弱，因为胸膜腔有积液，阻碍了声音传导；化脓性胸膜炎时，语颤可能增强，若有大片实变等情况；恶性胸膜炎根据肿瘤累及胸膜及肺部情况，语颤可有所不同。
叩诊音：结核性胸膜炎积液较多时，叩诊呈浊音或实音；化脓性胸膜炎积液时同样为浊音或实音，但若有气体存在可能出现浊鼓音；自身免疫性胸膜炎积液情况各异，叩诊音表现多样；恶性胸膜炎积液时多为浊音或实音。
听诊：积液较多时，呼吸音减弱或消失；结核性胸膜炎可闻及胸膜摩擦音（渗出前期）；化脓性胸膜炎可闻及明显的湿性啰音等；恶性胸膜炎有时也可闻及胸膜摩擦音等。不同年龄患者胸部体征可能因胸廓、肺部发育等因素有所不同，儿童胸廓相对较小，体征可能不典型。
三、实验室检查
1.血常规
白细胞及分类：化脓性胸膜炎患者血常规中白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例增高；结核性胸膜炎患者白细胞计数可正常或轻度升高，淋巴细胞比例相对增高；自身免疫性胸膜炎白细胞计数变化不一，可能有淋巴细胞增高等情况；恶性胸膜炎白细胞计数多正常，但可能有贫血等表现。不同年龄患者血常规变化也有特点，儿童白细胞计数波动范围与成人不同，需结合具体年龄判断。
2.胸水检查
外观：结核性胸膜炎胸水多为草黄色渗出液；化脓性胸膜炎胸水呈脓性；恶性胸膜炎胸水多为血性；自身免疫性胸膜炎胸水可为淡黄色渗出液等。
比重：渗出液比重多高于1.018；漏出液比重低于1.018，但胸膜炎多为渗出液情况。
细胞计数及分类：结核性胸膜炎胸水以淋巴细胞为主；化脓性胸膜炎胸水以中性粒细胞为主；恶性胸膜炎胸水可见肿瘤细胞，淋巴细胞也可增多；自身免疫性胸膜炎胸水以淋巴细胞为主，可伴有嗜酸性粒细胞增高等情况。
生化检查：结核性胸膜炎胸水腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高；化脓性胸膜炎胸水葡萄糖含量降低，乳酸脱氢酶（LDH）显著升高；恶性胸膜炎胸水癌胚抗原（CEA）可能升高；自身免疫性胸膜炎胸水补体等指标可能有异常变化。
四、影像学检查
1.胸部X线
结核性胸膜炎：少量积液时可见肋膈角变钝；中量积液时呈外高内低的弧形阴影；大量积液时整个患侧胸部呈致密影，纵隔向健侧移位。不同年龄患者胸部X线表现可能因胸廓发育等有所不同，儿童胸腔相对较小，积液表现可能不典型。
化脓性胸膜炎：可见胸腔积液阴影，伴有肺内炎性浸润等表现，可出现液气平面等。
恶性胸膜炎：可见胸腔积液，同时可能发现肺部原发病灶等。
自身免疫性胸膜炎：X线表现多样，可类似结核性胸膜炎等表现，也可能有肺部间质改变等情况。
2.胸部CT
能更清晰地显示胸腔积液的量、部位，以及胸膜增厚、结节等情况，对于判断结核性胸膜炎的渗出范围、化脓性胸膜炎的脓腔情况、恶性胸膜炎的胸膜结节及肺部转移情况等更为准确，尤其在发现少量积液、胸膜微小病变方面优于X线。不同年龄患者胸部CT表现需结合其生理特点分析，儿童检查时需注意辐射防护等问题。
五、其他检查
1.结核菌素试验（PPD试验）：结核性胸膜炎患者PPD试验多呈阳性，但儿童、免疫功能低下者可能出现假阴性。PPD试验是基于结核杆菌感染后机体的免疫反应，通过检测来辅助判断是否有结核杆菌感染相关的胸膜炎。
2.肿瘤标志物检查：对于怀疑恶性胸膜炎的患者，检测相关肿瘤标志物如CEA、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等有一定辅助诊断价值，但需结合临床及其他检查综合判断，因为肿瘤标志物升高不一定就是恶性胸膜炎，良性疾病等也可能有轻度升高情况。
3.胸膜活检：对于病因不明的胸膜炎患者，胸膜活检有助于明确诊断。结核性胸膜炎时胸膜活检可发现干酪样坏死等结核病变；恶性胸膜炎时可找到肿瘤细胞。但胸膜活检是有创检查，需考虑患者的身体状况等因素，如老年患者、体质虚弱者进行检查时需评估风险。
