酮症酸中毒的表现
酮症酸中毒有代谢性酸中毒相关表现如呼吸改变、血液酸碱度及指标变化，酮症相关表现如呼气气味、血酮体水平升高，脱水相关表现如口渴、尿量减少、皮肤弹性下降，神经系统相关表现如意识改变、肌张力改变；不同人群有不同特点及注意事项，儿童起病急、症状不典型易误诊，需家长密切关注、医护全面检查；老年常合并多种基础疾病、表现不典型，要加强监测、全面考虑基础病；妊娠女性会影响胎儿，需关注胎儿、谨慎用药、多学科合作保障母胎安全。
一、酮症酸中毒的主要表现
（一）代谢性酸中毒相关表现
1.呼吸改变：患者可出现深而快的呼吸，即Kussmaul呼吸，这是因为机体为了代偿酸中毒，通过加快呼吸排出过多的二氧化碳。在儿童群体中，由于呼吸中枢发育特点等因素，可能呼吸改变的表现与成人有一定差异，但本质都是机体对酸碱平衡失调的代偿反应。对于有基础疾病的患儿，如患有1型糖尿病的儿童，更易出现这种典型呼吸改变。
2.血液酸碱度及相关指标变化：血液pH值降低，正常血液pH值为7.35-7.45，酮症酸中毒时pH值可低于7.35。血碳酸氢根浓度降低，阴离子间隙增大等，这些指标变化是机体代谢性酸中毒的实验室依据，不同年龄人群的正常参考范围略有差异，例如儿童的血液生化指标正常范围与成人有别，但酸碱失衡的病理生理机制是相似的。
（二）酮症相关表现
1.呼气气味：患者呼出的气体可有类似烂苹果的气味，这是因为酮体中的丙酮经呼吸排出所致。在婴幼儿群体中，由于其表达能力有限，这种呼气气味的观察对于早期发现酮症酸中毒很重要，但需注意与其他特殊气味相鉴别。对于有糖尿病病史的患者，自身或家属应提高对这种特殊气味的警惕性。
2.血酮体水平升高：血酮体测定可发现明显升高，正常血酮体水平极低，酮症酸中毒时血酮体可显著升高，如达到3mmol/L以上等，不同检测方法有不同的正常参考值范围，但一般来说明显升高是酮症酸中毒的重要生化依据，在儿童1型糖尿病酮症酸中毒时，血酮体升高往往较为显著，且与病情严重程度相关。
（三）脱水相关表现
1.口渴：患者会感觉明显口渴，这是由于脱水导致细胞外液渗透压升高，刺激口渴中枢所致。对于不同年龄人群，表现略有不同，儿童可能更难以准确表达口渴，但会出现烦躁、哭闹等表现。有基础疾病的患者，如老年糖尿病患者，本身可能存在口渴中枢敏感性降低等情况，但酮症酸中毒时仍会出现口渴症状，需要综合判断。
2.尿量减少：机体脱水时，肾脏灌注减少，尿量会减少。儿童由于肾脏功能发育尚未完全成熟，在酮症酸中毒时尿量减少的表现可能与成人有所不同，但本质都是肾脏对体液平衡调节的异常。对于有慢性肾脏疾病基础的患者，酮症酸中毒时尿量减少可能会加重肾脏负担，需要密切关注尿量变化及肾功能指标。
3.皮肤弹性下降：用手捏起患者皮肤后，皮肤回缩缓慢，提示脱水。在婴幼儿皮肤较薄，皮肤弹性下降的表现相对更易观察。对于老年人，皮肤本身弹性较差，酮症酸中毒时脱水导致的皮肤弹性下降可能更明显，需要结合其他脱水指标综合评估脱水程度。
（四）神经系统相关表现
1.意识改变：轻者可表现为头晕、嗜睡，随着病情加重可出现意识模糊、昏迷等。儿童在酮症酸中毒时，由于神经系统发育特点，意识改变可能更为迅速。对于有神经系统基础疾病的患者，如脑血管病患者，酮症酸中毒时的意识改变可能会与原有疾病相互影响，增加病情判断的复杂性。
2.肌张力改变：部分患者可能出现肌张力降低等情况，在儿童患者中，肌张力改变可能影响其运动功能评估，对于诊断和病情判断有一定辅助意义。例如1型糖尿病儿童发生酮症酸中毒时，若出现肌张力异常，需考虑是否与酸中毒导致的电解质紊乱等因素相关。
二、不同人群酮症酸中毒表现的特点及注意事项
（一）儿童群体
1.特点：儿童尤其是婴幼儿酮症酸中毒起病往往较急，症状可能不典型，除了上述一般表现外，还可能出现呕吐、腹泻等消化道症状，易被误诊为胃肠疾病。因为儿童的表达能力有限，且其代谢系统对酸碱平衡的调节能力相对较弱，病情变化较快。例如1型糖尿病儿童在感染等诱因下容易突发酮症酸中毒，其呼吸改变可能不如成人典型，但脱水表现可能更为突出。
2.注意事项：家长应密切关注儿童的精神状态、尿量、呼吸气味等情况，一旦发现儿童出现不明原因的呕吐、精神萎靡、呼吸有特殊气味等情况，应及时就医。儿科医护人员在接诊时要全面细致地进行检查，包括血糖、血酮体、血气分析等相关检查，快速明确诊断，因为儿童酮症酸中毒病情进展迅速，延误治疗可能导致严重后果。
（二）老年群体
1.特点：老年患者酮症酸中毒往往可能合并多种基础疾病，如冠心病、高血压、慢性肾病等，临床表现可能被基础疾病所掩盖。例如老年患者可能以意识障碍、休克等非典型表现就诊，而呼吸改变、酮症相关表现可能不明显。由于老年患者的肾脏功能、心肺功能等逐渐衰退，对酸中毒的代偿能力下降，病情可能更为严重。
2.注意事项：对于老年糖尿病患者，要加强血糖监测，尤其是在感染、应激等情况下。医护人员在诊断时要全面考虑患者的基础疾病情况，详细询问病史，进行全面的体格检查和相关实验室检查，避免漏诊和误诊。在治疗过程中要兼顾基础疾病的治疗，注意补液速度和电解质平衡等，因为老年患者对液体和电解质的耐受能力较差。
（三）妊娠女性
1.特点：妊娠女性发生酮症酸中毒时，除了一般表现外，还可能对胎儿产生影响，出现胎儿宫内窘迫等情况。妊娠期间机体的生理变化较为特殊，酮症酸中毒对母体和胎儿的影响更为复杂。例如妊娠女性的代谢状态与非妊娠状态不同，酮症酸中毒时的酸碱平衡紊乱和代谢紊乱可能对胎儿的生长发育造成不良影响。
2.注意事项：妊娠女性出现酮症酸中毒时，需要特别关注胎儿的情况，及时进行胎儿监测。在治疗过程中要谨慎用药，选择对胎儿影响较小的治疗方案，同时密切监测母体的酸碱平衡、血糖等指标。医护人员要与产科等多学科合作，制定综合的治疗方案，以保障母体和胎儿的安全。
