妊娠合并心脏病指妊娠期间发生的与心脏疾病相关状况，包括原有心脏病及妊娠引发的心脏功能变化相关疾病。妊娠对心脏有血流动力学改变及激素变化影响，常见类型有先天性、风湿性、围生期心肌病等，对孕妇和胎儿均有不良影响，诊断需病史采集、体格检查及辅助检查，处理包括孕前评估咨询、孕期管理、分娩期处理和产褥期处理。
一、妊娠对心脏的影响
1.血流动力学改变
妊娠期：妊娠早期，孕妇血容量开始逐渐增加，至妊娠32-34周达到高峰，较孕前约增加30%-45%，其中血浆增加多于红细胞增加，出现血液稀释。同时，心排出量也会增加，妊娠早期心排出量开始增加，至妊娠32-34周达高峰，较非孕时约增加30%。这些变化会加重心脏的负担，对于有基础心脏病的孕妇来说，可能使原本代偿良好的心脏功能受到挑战。
分娩期：分娩期是孕妇血流动力学变化最显著的时期。第一产程，子宫收缩使孕妇回心血量增加，心排出量约增加20%，同时外周循环阻力增大，血压有所升高；第二产程，除子宫收缩外，产妇还会用力屏气，使腹压增高，内脏血液涌入心脏，心排出量进一步增加，此时心脏负担达到高峰；第三产程，胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，血液大量进入体循环，同时腹压骤减，回心血量急剧变化，这些都对心脏功能产生重要影响。
产褥期：产后3日内，子宫缩复使大量血液进入体循环，且产妇体内组织间隙内潴留的液体也开始回流至体循环，血容量再次增加，仍需警惕心脏负担加重的情况。
2.激素变化影响：妊娠期间体内激素水平发生变化，如雌激素水平升高，可引起水钠潴留等，对心脏功能产生一定影响，可能干扰心脏的正常生理状态，尤其是对于原本有心脏基础疾病的孕妇。
二、常见的妊娠合并心脏病类型
1.先天性心脏病
房间隔缺损：根据缺损大小不同，临床表现有所差异。小型缺损可能在妊娠期间无明显症状，但大型缺损可使孕妇在妊娠中晚期出现气短、心悸等症状，严重时可导致心力衰竭等并发症。
室间隔缺损：缺损较小时，孕妇可能耐受妊娠；缺损较大时，妊娠期间易发生心力衰竭，表现为呼吸困难、乏力等，且易合并肺部感染等情况。
动脉导管未闭：未闭动脉导管较细时，对妊娠影响相对较小；导管较粗时，可出现心悸、气急等症状，妊娠中晚期发生心力衰竭的风险增加。
2.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄：妊娠期间，由于血容量增加和心率加快，会加重肺淤血。轻度二尖瓣狭窄孕妇可能耐受妊娠，但中、重度狭窄者，妊娠时易发生肺水肿及心力衰竭，表现为咳嗽、咯血、呼吸困难等，且分娩时因血流动力学变化，可能诱发急性肺水肿等严重并发症。
二尖瓣关闭不全：单纯二尖瓣关闭不全且心功能良好的孕妇，可较好耐受妊娠；但合并其他瓣膜病变或心功能较差时，妊娠风险增加，可能出现心悸、乏力等症状，妊娠中晚期易发生心力衰竭。
3.围生期心肌病
发生于妊娠最后3个月至产后6个月内，病因尚不明确，可能与病毒感染、自身免疫、营养缺乏等因素有关。患者可出现呼吸困难、水肿、心律失常等表现，心脏扩大，心功能减退，严重影响孕妇健康，甚至危及生命。
三、妊娠合并心脏病对孕妇和胎儿的影响
1.对孕妇的影响
增加妊娠风险：妊娠合并心脏病的孕妇发生心力衰竭、感染性心内膜炎、心律失常等并发症的风险明显升高。心力衰竭是妊娠合并心脏病严重的并发症之一，可导致孕妇呼吸困难、缺氧等，严重时危及生命。
影响妊娠过程：可能导致孕妇早产、胎膜早破等情况发生率增加，同时也会影响孕妇的生活质量，使其在妊娠期间需要面临更多的身体不适和健康风险。
2.对胎儿的影响
生长受限：由于孕妇心脏功能不全，胎盘血流灌注可能受到影响，导致胎儿宫内生长受限，表现为胎儿体重低于同孕周正常胎儿。
早产、胎儿窘迫甚至死亡：严重的妊娠合并心脏病可使胎儿在宫内缺氧，出现胎儿窘迫，甚至导致早产或胎儿死亡。
四、诊断与评估
1.病史采集
详细询问孕妇既往心脏病史，包括心脏病的类型、发病时间、治疗情况等。例如，询问是否有先天性心脏病的手术史，风湿性心脏病的风湿活动情况等。同时，了解妊娠前心功能分级等情况，心功能分级对于评估孕妇心脏耐受妊娠的能力有重要意义。
2.体格检查
进行全面的心脏体格检查，包括心率、心律、心音等检查。例如，听诊是否有心律失常、心脏杂音等情况，心脏杂音的性质、强度等对于判断心脏病的类型和严重程度有帮助。
3.辅助检查
心电图检查：可发现心律失常、心肌缺血等心电图改变，有助于诊断心脏病的类型。
超声心动图检查：能更清晰地观察心脏结构和功能，准确评估心脏的射血分数、瓣膜病变情况等，是诊断妊娠合并心脏病的重要检查手段。例如，通过超声心动图可以明确先天性心脏病的缺损部位、大小等情况，以及风湿性心脏病瓣膜病变的程度等。
五、处理原则
1.孕前评估与咨询
对于有心脏病史的女性，计划妊娠前应进行详细的评估，包括心功能评估、心脏结构和功能的检查等。由心内科和产科医生共同评估妊娠的风险，根据孕妇的具体情况决定是否可以妊娠。例如，心功能Ⅰ-Ⅱ级的轻度心脏病患者，经密切监护和适当治疗后，可耐受妊娠；心功能Ⅲ级及以上者，一般不宜妊娠，若已妊娠应尽早终止。
2.孕期管理
定期产检：加强孕期产检频率，密切监测孕妇的心功能情况、胎儿生长发育情况等。定期进行超声检查观察胎儿发育，通过胎心监护等了解胎儿宫内情况。
生活方式指导：孕妇应注意休息，避免过度劳累和情绪激动。限制钠盐摄入，一般每日食盐摄入量不超过4-5g，以减少水钠潴留，减轻心脏负担。
防治并发症：积极防治妊娠期贫血、上呼吸道感染等可能加重心脏负担的并发症。例如，对于妊娠期贫血，应及时补充铁剂等进行纠正。
3.分娩期处理
分娩方式选择：根据孕妇的心脏功能、产科情况等综合决定分娩方式。心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿情况良好，胎位正常等，可考虑阴道分娩；但需缩短第二产程，避免产妇用力屏气，可采用会阴侧切、胎头吸引或产钳助产等方式。心功能Ⅲ级及以上，或有其他产科指征者，多需剖宫产终止妊娠。
分娩期监护：分娩过程中密切监测孕妇的生命体征、心功能状况等，给予吸氧等支持治疗。根据情况适当使用宫缩剂等，但要避免使用麦角新碱，以防静脉压升高。
4.产褥期处理
密切观察：产后72小时内仍需密切监测生命体征，尤其是心功能情况，警惕心力衰竭的发生。
预防感染：应用抗生素预防感染，尤其是产后子宫内膜炎等感染的发生，因为感染可能加重心脏负担。
避孕指导：根据孕妇的具体情况给予避孕指导，不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术。
