肾动脉狭窄高血压现状

肾动脉狭窄高血压在一般人群中发病率约1%-3%，顽固性高血压中占比高，中老年多见，女性与男性无显著性别差异，动脉肌纤维发育不良致肾动脉狭窄在女性中青年相对多见；其血压多为中重度且顽固、波动大，双侧或单肾伴肾动脉狭窄易现恶性高血压，常伴腰部不适、肾功能减退等；筛查常用多普勒超声，准确方法有CTA、MRA，金标准是肾动脉造影，需与原发性高血压及其他继发性高血压鉴别；治疗包括针对RAAS系统的药物治疗（单侧肾动脉狭窄慎用ACEI/ARB）、介入治疗（改善肾灌注、降血压但有风险）和外科手术治疗（适合特定患者，创伤大）；特殊人群中，老年患者需谨慎用药、评估手术耐受性，儿童患者要考虑生长发育特点，女性患者妊娠时需调整药物并监测相关情况。

一、发病率情况

肾动脉狭窄导致的高血压在高血压患者中占有一定比例。一般人群中，肾动脉狭窄相关高血压的发病率约为1%-3%左右，但在顽固性高血压患者中，其比例显著升高，可高达15%-20%甚至更高。不同年龄阶段人群发病率有差异，中老年人群相对更高，这与动脉粥样硬化等导致肾动脉狭窄的常见病因在该年龄段高发相关。女性与男性在发病率上无显著性别差异，但不同病因导致的肾动脉狭窄在性别分布上可能有特点，比如动脉肌纤维发育不良导致的肾动脉狭窄在女性中青年中相对多见。

二、临床表现特点

1.血压特点

肾动脉狭窄引起的高血压往往血压水平较高，多为中重度高血压，部分患者血压难以通过常规降压药物良好控制，呈现顽固性高血压表现。例如，收缩压可超过180mmHg，舒张压超过110mmHg较为常见。而且血压波动相对较大，可能在一些诱因下如肾灌注进一步减少时血压急剧升高。

对于双侧肾动脉狭窄或单肾伴肾动脉狭窄的患者，容易出现恶性高血压表现，如头痛、视物模糊、眼底出血等，这是因为肾缺血严重刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）过度激活，导致血压急剧升高并对靶器官造成严重损害。

2.伴随症状

部分患者可伴有腰部不适或腹痛症状，这是由于肾缺血引起肾包膜牵拉或肾动脉狭窄处血流湍流刺激周围组织所致。另外，可能出现肾功能进行性减退，这是因为肾动脉狭窄导致肾灌注不足，长期可引起肾实质缺血性损伤，表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。

三、诊断现状

1.筛查方法

多普勒超声检查是常用的初步筛查方法，可初步评估肾动脉血流情况，观察肾动脉内径、血流速度等指标。如果肾动脉收缩期峰值流速大于180cm/s，或肾动脉与腹主动脉收缩期峰值流速比值大于3.5，提示可能存在肾动脉狭窄。但超声检查受操作者经验、患者肥胖等因素影响较大。

计算机断层扫描血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）是较为准确的影像学诊断方法。CTA可以清晰显示肾动脉的解剖结构，包括狭窄的部位、程度等；MRA无需使用含碘造影剂，对于肾功能不全等不能使用含碘造影剂的患者更为适用，两者的诊断准确性均较高，可达90%以上。

肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，它可以直接显示肾动脉的形态、狭窄部位及程度，同时还可以在造影的同时进行介入治疗。但肾动脉造影是有创检查，存在一定的并发症风险，如穿刺部位出血、造影剂过敏等。

2.与其他高血压的鉴别

需要与原发性高血压相鉴别，原发性高血压患者一般无肾动脉狭窄相关的肾缺血表现，如肾功能进行性减退、腰部不适等，通过肾动脉相关检查可明确鉴别。还需要与其他继发性高血压病因如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等鉴别，嗜铬细胞瘤患者多有阵发性血压升高、血或尿儿茶酚胺及其代谢产物升高，原发性醛固酮增多症患者有低血钾、醛固酮升高、肾素降低等特点，通过相应的激素水平检测和特异性检查可鉴别。

四、治疗现状

1.药物治疗

对于肾动脉狭窄高血压患者，药物治疗主要是针对RAAS系统进行干预。常用的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），但需要注意的是，对于双侧肾动脉狭窄或单肾伴肾动脉狭窄的患者，使用ACEI或ARB可能会导致肾功能急剧恶化，因为这类药物会进一步降低肾小球滤过率，所以这类患者应慎用。对于单侧肾动脉狭窄患者，在使用时也需要密切监测肾功能。

钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂等药物也可用于肾动脉狭窄高血压的治疗。CCB可以通过扩张血管降低血压，利尿剂可以通过排钠减轻血容量来降低血压，但对于肾动脉狭窄患者，使用利尿剂时需要注意避免过度利尿导致肾灌注进一步减少。

2.介入治疗

经皮肾动脉球囊扩张成形术联合支架置入术是常用的介入治疗方法。对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，如果符合适应证，介入治疗可以改善肾灌注，降低血压，部分患者甚至可以停用降压药物。研究表明，介入治疗后约60%-70%的患者血压可以得到不同程度的改善，肾功能也可能有所恢复。但介入治疗也存在一定的风险，如支架内再狭窄、血管破裂等并发症。

3.外科手术治疗

外科手术主要包括肾动脉重建术等。对于一些适合外科手术的患者，如年轻患者、动脉肌纤维发育不良导致的肾动脉狭窄患者等，外科手术可以从根本上解决肾动脉狭窄问题。但外科手术创伤相对较大，术后恢复时间较长，需要严格把握手术适应证。

五、特殊人群情况

1.老年人群

老年肾动脉狭窄高血压患者常合并多种基础疾病，如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等。在治疗时需要更加谨慎，药物选择上要考虑药物之间的相互作用以及对其他基础疾病的影响。例如，使用ACEI或ARB时要密切监测肾功能和血钾水平，因为老年人肾功能减退、钾代谢调节能力下降，更容易出现高血钾等不良反应。介入治疗或外科手术时，要充分评估患者的全身状况和手术耐受性，因为老年患者身体各器官功能衰退，手术风险相对较高。

2.儿童人群

儿童肾动脉狭窄相对少见，多与先天性肾动脉发育异常、大动脉炎等相关。儿童肾动脉狭窄高血压的治疗需要特别考虑儿童的生长发育特点。药物治疗时要选择对儿童生长发育影响较小的药物，介入治疗或手术治疗时要充分考虑儿童的血管弹性、手术耐受性等因素。例如，大动脉炎导致的儿童肾动脉狭窄，在治疗时除了针对高血压，还需要考虑大动脉炎的活动情况，可能需要使用糖皮质激素等药物控制炎症，但要注意糖皮质激素对儿童生长发育的影响。

3.女性人群

女性肾动脉狭窄高血压患者如果是由于动脉肌纤维发育不良导致，在治疗上与男性类似，但需要考虑女性的特殊生理情况，如妊娠相关情况。如果女性患者有妊娠计划，在肾动脉狭窄高血压治疗过程中，要调整降压药物，避免使用对胎儿有影响的药物，同时要密切监测妊娠期间的血压和肾功能等情况，因为妊娠可能会加重肾动脉狭窄患者的肾灌注负担。