什么是急性前壁心肌梗死

急性前壁心肌梗死是冠状动脉前降支及其分支急性闭塞致相应心肌缺血坏死的疾病，有冠状动脉粥样硬化基础及诱因致发病，症状有胸痛等，可通过心电图和心肌坏死标志物诊断，治疗包括再灌注和药物治疗，预后与多种因素有关，可通过控制危险因素、改善生活方式、定期体检预防

一、定义

急性前壁心肌梗死是指冠状动脉的前降支及其分支发生急性闭塞，导致相应的心肌区域发生缺血性坏死的一种急性心血管疾病。前壁心肌主要由左冠状动脉前降支供血，当该血管发生急性血栓形成等原因导致管腔阻塞时，心肌细胞因持续缺血缺氧而发生坏死。

二、发病机制

1.冠状动脉粥样硬化基础：冠状动脉粥样硬化是最主要的病理基础，血管内膜下脂质沉积，形成粥样斑块，使血管腔逐渐狭窄。当斑块破裂、出血，血小板聚集形成血栓，可导致冠状动脉急性闭塞。例如，大量的临床研究发现，约90%以上的急性心肌梗死患者存在冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定，进而继发血栓形成。

2.血流动力学变化：某些诱因可促使粥样斑块破裂及血栓形成，如剧烈运动、情绪激动、寒冷刺激等。这些诱因可使交感神经兴奋，心率加快，血压升高，心肌耗氧量增加，而原本狭窄的冠状动脉不能相应增加供血，导致心肌急性缺血缺氧，最终引发心肌梗死。

三、临床表现

1.症状

胸痛：是最典型的症状，疼痛程度较剧烈，呈压榨性、憋闷感或紧缩感，持续时间较长，可达数十分钟甚至数小时，休息或含服硝酸甘油不能缓解。疼痛部位主要在前胸部，可放射至左肩、左臂内侧、颈部、下颌等部位。

全身症状：发病后可出现发热，一般在疼痛发生后24-48小时出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。还可伴有心动过速、白细胞计数升高、血沉增快等炎症反应表现。

胃肠道症状：部分患者可出现恶心、呕吐、上腹部胀痛等胃肠道症状，尤其是下壁心肌梗死时更容易出现，可能与心肌梗死导致的迷走神经兴奋及心排血量降低、组织灌注不足有关。

心律失常：是急性心肌梗死常见的并发症，可出现室性早搏、室性心动过速、房室传导阻滞等各种心律失常。其中室性心律失常较为常见，尤其是室性早搏频发（每分钟5次以上）、成对出现或呈短阵室性心动过速时，常为心室颤动的先兆。

心力衰竭：主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、少尿等症状。急性前壁心肌梗死时，心肌收缩力明显减弱，可导致急性左心衰竭，严重时可出现急性肺水肿，表现为端坐呼吸、咳粉红色泡沫样痰等。

2.体征

心脏体征：心脏浊音界可正常或轻度至中度增大；心率多增快，也可减慢；心尖区第一心音减弱，可闻及第四心音奔马律；部分患者可在心尖区闻及粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致。

血压：多数患者有血压降低，甚至出现休克表现，如收缩压低于80mmHg，伴有面色苍白、皮肤湿冷、尿量减少等。

四、诊断方法

1.心电图检查

特征性改变：ST段抬高型心肌梗死患者的心电图表现为面向梗死部位的导联出现ST段弓背向上抬高，病理性Q波形成，T波倒置。前壁心肌梗死时，心电图上V1-V5导联可出现上述典型改变。非ST段抬高型心肌梗死患者心电图可表现为ST段压低或T波倒置，无病理性Q波形成。

动态演变：发病早期心电图可出现T波高尖，随后ST段抬高，数小时后出现病理性Q波，ST段逐渐回落，T波倒置逐渐加深，数周后T波可逐渐恢复直立或呈恒定倒置。通过心电图的动态演变有助于急性心肌梗死的诊断。

2.心肌坏死标志物检测

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：是诊断急性心肌梗死的重要指标之一，在发病3-8小时开始升高，10-36小时达到高峰，3-4天恢复正常。其升高的程度能较准确地反映心肌梗死的范围。

肌钙蛋白（cTn）：包括cTnT和cTnI，是诊断急性心肌梗死的特异性和敏感性均较高的指标。cTn在发病后3-6小时开始升高，cTnT可持续10-14天，cTnI可持续7-10天。肌钙蛋白升高提示心肌细胞损伤，对急性心肌梗死的诊断、危险分层及预后评估具有重要价值。

五、治疗原则

1.再灌注治疗

溶栓治疗：在发病12小时内，若无溶栓禁忌证，可考虑溶栓治疗，通过使用溶栓药物使闭塞的冠状动脉再通。常用的溶栓药物有尿激酶、链激酶等，但溶栓治疗存在再通率有限、出血等风险。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：是目前治疗急性心肌梗死更有效的再灌注治疗手段。通过冠状动脉造影明确冠状动脉病变情况后，可进行球囊扩张、放置支架等操作，使闭塞的冠状动脉迅速再通，恢复心肌灌注。发病12小时内的急性前壁心肌梗死患者，若有PCI条件，应尽快行PCI治疗。

2.药物治疗

抗血小板治疗：常用药物有阿司匹林、氯吡格雷等。阿司匹林应尽早嚼服，起到抗血小板聚集的作用；氯吡格雷可与阿司匹林联合使用，进一步抑制血小板活性。

抗凝治疗：对于高危患者可使用抗凝药物，如普通肝素、低分子肝素等，防止血栓进一步形成和扩展。

β受体阻滞剂：如美托洛尔等，可降低心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供需失衡，限制梗死面积，减少心律失常的发生。但对于存在心力衰竭、严重缓慢性心律失常等禁忌证的患者应慎用。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如卡托普利、缬沙坦等，可改善心室重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率，但在急性期血压较低、存在严重肾功能不全等情况时应慎用。

六、预后及预防

1.预后

急性前壁心肌梗死的预后与梗死面积大小、治疗是否及时有效、是否出现并发症等因素有关。梗死面积较小、治疗及时且无严重并发症的患者，预后相对较好；梗死面积较大、出现心源性休克、严重心律失常等并发症的患者，预后较差，死亡率较高。经过及时有效的治疗，部分患者可恢复一定的心脏功能，但仍有部分患者会遗留不同程度的心脏功能障碍，影响生活质量。

2.预防

控制危险因素

高血压：应积极控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，对于合并糖尿病或慢性肾脏病的患者，应将血压控制在130/80mmHg以下。可通过改善生活方式（如低盐饮食、适量运动等）及规范使用降压药物进行血压控制。

高血脂：尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样硬化的重要危险因素。应通过低脂饮食、适量运动及使用降脂药物（如他汀类药物）将LDL-C控制在目标范围内，一般对于高危患者，应将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。

糖尿病：糖尿病患者应严格控制血糖，通过饮食控制、运动及合理使用降糖药物（如胰岛素、口服降糖药等）使血糖控制在理想范围，以减少糖尿病对血管的损害，降低心血管事件的发生风险。

改善生活方式

合理饮食：保持均衡饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维食物的摄入。

适量运动：根据自身情况进行适量的有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，每周至少150分钟。运动可改善心血管功能，降低心血管疾病的发生风险。

戒烟限酒：吸烟是心血管疾病的重要危险因素，应严格戒烟；过量饮酒也会增加心血管疾病的发生风险，应限制饮酒量，男性每日饮酒酒精量不超过25g，女性不超过15g。

定期体检：定期进行心血管相关检查，如心电图、血脂、血糖等检查，以便早期发现心血管疾病的危险因素，并及时采取干预措施。对于有心血管疾病家族史等高危人群，应更加注重定期体检和心血管健康监测。