气胸是什么

气胸是气体进入胸膜腔致积气的状态，按病因分创伤性、自发性（又分原发和继发），按胸膜腔压力分闭合性、开放性、张力性。临床表现有胸痛、呼吸困难等，诊断靠影像学（胸X线、CT）和病史体格检查。治疗有保守（少量闭合性且轻时卧床吸氧）、排气（胸腔穿刺抽气、闭式引流）、手术（反复发气胸时）。预后与类型、肺压缩程度、基础疾病等有关，单纯闭合性预后较好，张力性等若不及时处理预后差，有基础病者预后相对差，手术成功且护理等好预后较好。

一、气胸的定义

气胸是指气体进入胸膜腔，造成积气状态。正常情况下胸膜腔是不含气体的潜在腔隙，当各种原因导致气体进入胸膜腔后，就形成了气胸。

二、气胸的分类

1.根据病因分类

创伤性气胸：多由胸部外伤引起，如肋骨骨折断端刺破肺组织，或利器贯穿胸壁导致气体进入胸膜腔。例如，车祸导致的胸部外伤可能引发创伤性气胸，此类气胸的发生与外伤史直接相关，不同的外伤机制会影响气胸的严重程度和处理方式。在有胸部外伤史的人群中，需高度警惕创伤性气胸的可能。

自发性气胸：又可分为原发性自发性气胸和继发性自发性气胸。原发性自发性气胸多见于既往无明显肺部疾病的健康人群，尤其是瘦高体型的青壮年男性，可能与肺组织本身存在的肺大疱破裂有关，肺大疱的形成可能与遗传、发育等因素相关，此类人群在剧烈运动、咳嗽等情况下容易诱发气胸。继发性自发性气胸则是在肺部基础疾病的基础上发生的，常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、肺癌等患者，由于肺部病变导致肺组织破坏，气体逸入胸膜腔，不同的基础疾病其气胸发生的机制和后续处理也有所不同，例如COPD患者往往存在长期的气道阻塞和肺组织弹性减退，更容易反复发生气胸。

2.根据胸膜腔压力分类

闭合性（单纯性）气胸：胸膜破裂口较小，随肺萎陷而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔压力接近或略超过大气压，通常为正压，但抽气后压力可下降且不再复升。这种类型的气胸病情相对较轻，气体量较少时可能无明显症状或仅有轻微胸痛、气短等表现。

开放性（交通性）气胸：胸膜破裂口较大或因有粘连和牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔压力在0上下波动，抽气后可呈负压，但数分钟后又恢复原状。患者会出现明显的呼吸困难、发绀等症状，因为空气自由进出导致纵隔扑动，严重影响呼吸和循环功能。

张力性（高压性）气胸：胸膜破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，压力持续升高，超过大气压。此型气胸病情危急，患者可出现极度呼吸困难、烦躁不安、昏迷等表现，如不及时处理，可导致严重的循环衰竭甚至死亡。

三、气胸的临床表现

1.症状

胸痛：多为突然发生的一侧胸痛，疼痛呈针刺样或刀割样，持续时间较短，随后可出现胸闷和呼吸困难。不同类型气胸的胸痛表现可能有所差异，创伤性气胸的胸痛往往与外伤部位相关，而自发性气胸的胸痛则多无明显外伤诱因。在青壮年原发性自发性气胸患者中，胸痛可能是首发症状，而在COPD等基础疾病导致的继发性气胸患者中，胸痛可能被基础疾病的症状所掩盖。

呼吸困难：气胸发生后，肺组织被压缩，有效呼吸面积减少，导致呼吸困难。其严重程度与气胸的类型、肺压缩的程度以及患者本身的基础肺功能有关。张力性气胸时呼吸困难极为严重，患者不能平卧，需采取坐位或半卧位，张口呼吸，大量出汗等。而闭合性气胸如果肺压缩程度较轻，可能仅有轻度的气短，活动后加重。

其他症状：部分患者可能伴有刺激性咳嗽，多为干咳，是由于气体刺激胸膜引起。如果气胸是由肺结核等疾病引起，还可能伴有咳嗽、咳痰、低热、盗汗等结核中毒症状。

2.体征

视诊：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱。在张力性气胸时，患侧胸廓膨隆更为明显，纵隔向健侧移位。

触诊：气管向健侧移位，患侧语音震颤减弱或消失。

叩诊：患侧呈鼓音，左侧气胸时心浊音界消失，右侧气胸时肝浊音界下移。

听诊：患侧呼吸音减弱或消失。

四、气胸的诊断方法

1.影像学检查

胸部X线检查：是诊断气胸的重要方法。典型表现为患侧胸腔内可见无肺纹理的透亮区，肺组织向肺门方向压缩，压缩的肺边缘呈纤细的线状阴影。通过胸部X线可以明确气胸的存在、肺压缩的程度以及是否合并胸腔积液等情况。对于少量气胸，可能需要与肺大疱等疾病相鉴别，胸部X线可以初步判断气体的位置和肺组织的压缩情况。

胸部CT检查：对于一些特殊类型的气胸或合并复杂情况的气胸，胸部CT检查更为敏感和准确。它可以发现较小的肺大疱、胸膜下的病灶等，有助于明确气胸的病因，例如发现肺部的微小肿瘤导致的气胸等情况。对于可疑气胸但胸部X线表现不典型的患者，胸部CT是进一步明确诊断的重要手段。

2.病史和体格检查：详细的病史询问，包括是否有外伤史、基础肺部疾病史等，结合典型的体格检查体征，如患侧胸廓饱满、呼吸音减弱等，对气胸的初步诊断有重要提示作用。例如，有胸部外伤史的患者出现胸痛、呼吸困难，结合体格检查和影像学检查，容易考虑创伤性气胸的可能。

五、气胸的治疗原则

1.保守治疗

适用于少量闭合性气胸，肺压缩程度小于20%，且患者症状较轻的情况。让患者卧床休息，减少活动，吸氧可以促进胸腔内气体的吸收。一般来说，气体可以在1-2周内自行吸收。在此期间需要密切观察患者的症状变化，如呼吸困难是否加重、胸痛是否缓解等，定期复查胸部X线，了解气胸的吸收情况。对于年龄较大的患者，尤其是有基础肺部疾病的，要更加密切观察，因为其肺功能恢复相对较慢，气胸吸收可能需要更长时间。

2.排气治疗

胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸（肺压缩＜20%）、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。通过穿刺针经胸壁刺入胸膜腔，抽出积气，缓解症状。穿刺部位多选择患侧胸部锁骨中线第2肋间或腋前线第4-5肋间。穿刺抽气可以迅速改善患者的呼吸困难症状，但对于张力性气胸等病情危急的情况，单纯胸腔穿刺抽气可能不够，需要进一步的排气措施。

胸腔闭式引流：适用于中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。通过在胸腔放置引流管，将胸腔内的气体引流出来，使肺复张。引流管一般放置在患侧胸部的第2肋间锁骨中线处，连接水封瓶，使胸腔内的气体能够单向排出。对于一些复杂的气胸情况，如存在多房分隔的气胸，可能需要放置多孔引流管或进行胸腔镜辅助下的手术治疗来促进肺复张和消除病因。在儿童患者中进行胸腔闭式引流时，要特别注意操作的精细和无菌，避免发生感染等并发症，同时要密切观察引流情况和患儿的呼吸、循环等生命体征。

3.手术治疗

对于反复发生的气胸，如原发性自发性气胸多次发作、继发性气胸经保守治疗效果不佳等情况，可考虑手术治疗。手术方式包括胸腔镜下肺大疱切除术、开胸肺大疱切除术等。胸腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，通过胸腔镜可以清晰地观察肺部情况，找到肺大疱并进行切除，同时可以处理胸膜粘连等情况，降低气胸的复发率。对于有基础肺部疾病的患者，如COPD患者合并气胸，在手术治疗的同时，还需要积极治疗基础疾病，以提高手术效果和减少复发。

六、气胸的预后

气胸的预后与气胸的类型、肺压缩程度、基础疾病等因素有关。一般来说，单纯性闭合性气胸经过适当治疗后预后较好，肺可以完全复张，患者症状消失。而张力性气胸如果不能及时处理，预后较差，可能导致严重的呼吸循环衰竭甚至死亡。对于有基础肺部疾病的患者，如COPD患者发生气胸，预后相对较差，因为基础疾病会影响肺功能的恢复，且容易反复发生气胸。经过手术治疗的患者，如果手术成功，肺大疱被彻底切除，气胸的复发率会降低，预后较好，但如果术后护理不当或基础疾病控制不佳，仍有复发的可能。在儿童患者中，气胸的预后也与气胸的严重程度和基础情况有关，及时有效的治疗可以改善预后，但需要密切关注儿童的生长发育和肺功能恢复情况。