肺栓塞该如何治疗

肺栓塞治疗包括一般治疗（严密监测、呼吸和循环支持等）、溶栓治疗（适用于高危患者及禁忌证、常用药物等）、抗凝治疗（初始和长期抗凝及不同药物特点）、介入治疗（导管碎栓抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术等）、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗（抗凝、介入、手术等），各治疗需根据患者具体情况个体化实施并注意相关风险及监测等。

一、一般治疗

1.监测：对疑诊肺栓塞的患者应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气等指标。对于年龄较大、有基础心血管疾病的患者需格外关注生命体征变化，因为这类患者病情变化可能更为隐匿且迅速。

2.呼吸支持：有低氧血症的患者，根据血氧情况采用鼻导管或面罩吸氧，若出现呼吸衰竭则可能需要机械通气，但要注意机械通气时避免过高的气道压，对于老年患者等特殊人群需谨慎调整通气参数以防止对循环等功能产生不良影响。

3.循环支持：出现右心功能不全但血压正常者，可使用多巴酚丁胺等药物；若出现低血压或休克，可使用液体复苏、血管活性药物等，但需密切监测血流动力学指标，不同年龄、基础病史的患者对液体及药物的耐受性不同，需个体化调整。

二、溶栓治疗

1.适用情况：对于高危肺栓塞（有休克或低血压）的患者，若无溶栓禁忌证应考虑溶栓治疗。高危肺栓塞多见于有较大面积肺血管堵塞的患者，此类患者病情危急，及时溶栓可迅速改善预后。

2.禁忌证：近期有活动性出血、近期颅内出血、可疑主动脉夹层、2-4周内有严重创伤、大手术或头部外伤史等情况为溶栓禁忌。不同年龄患者的凝血功能等生理状态不同，在评估禁忌证时需综合考虑，比如老年患者可能存在潜在的出血风险因素需更谨慎评估。

3.常用溶栓药物：常用药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，rt-PA具有起效快、出血风险相对较低等特点，但具体药物选择需根据患者情况权衡利弊。

三、抗凝治疗

1.初始抗凝：无禁忌证的肺栓塞患者均应进行抗凝治疗，初始抗凝可选择普通肝素、低分子肝素等。普通肝素需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）来调整剂量，低分子肝素相对更方便，无需常规监测凝血功能，但需注意不同体重、年龄患者的剂量调整，例如老年患者可能因肾功能等因素需要适当调整低分子肝素剂量。

2.长期抗凝：一般口服抗凝药物如华法林，需要监测国际标准化比值（INR），目标范围通常为2-3。新型口服抗凝药如利伐沙班等也可用于长期抗凝，其优势在于无需常规监测INR，但价格相对较高，且不同患者对药物的耐受性和代谢情况不同，在选择时需综合考虑。长期抗凝期间需注意出血等不良反应的监测，特殊人群如老年女性、有胃肠道疾病病史等患者需更加关注出血风险。

四、介入治疗

1.导管碎栓和抽吸血栓：对于高危肺栓塞且溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可考虑导管碎栓和抽吸血栓治疗。该方法能直接去除部分血栓，改善肺循环，但操作有一定风险，需严格掌握适应证，不同年龄患者的血管条件等不同，操作时需谨慎评估。

2.肺动脉血栓摘除术：病情非常严重，上述治疗无效的高危患者可考虑肺动脉血栓摘除术，但手术风险极高，需多学科协作评估后决定是否实施。

五、慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗

1.抗凝治疗：此类患者也需长期抗凝，维持INR在2-3，以防止血栓进一步形成和病情进展。

2.介入治疗：可考虑球囊肺动脉成形术等介入手段，改善肺动脉狭窄情况，提高患者的运动耐力和生活质量，但需根据患者具体病情评估是否适合该治疗。

3.手术治疗：对于合适的患者可考虑肺血栓内膜剥脱术，是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的有效方法，但手术难度较大，对患者的身体状况要求较高。