肺栓塞治疗原则

肺栓塞的治疗包括一般治疗（严密监测、绝对卧床休息）、呼吸循环支持治疗（吸氧、循环支持）、溶栓治疗（明确适应证与禁忌证）、抗凝治疗（选择药物、确定疗程）、肺动脉血栓摘除术（把握适应证与禁忌证）、介入治疗（导管碎解抽吸血栓、肺动脉球囊扩张术）、下腔静脉滤器置入（明确适应证与禁忌证），各治疗方式需根据患者具体情况合理选择与实施。

一、一般治疗

监测：对疑诊肺栓塞的患者应进行严密监测，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标的监测，及时发现病情变化。对于年龄较大的患者，其身体机能相对较弱，各项指标的变化可能更为隐匿，需更加细致地观察。有基础心血管疾病的患者，病情变化可能会对原有疾病产生连锁影响，需重点关注相关指标与肺栓塞的关联。

卧床休息：患者需绝对卧床休息1-2周，避免用力排便等增加腹压的动作，防止栓子再次脱落。对于老年患者，卧床期间要注意预防压疮等并发症，可定时协助翻身、按摩受压部位。有下肢静脉血栓病史的患者，更应严格卧床休息，减少血栓活动的风险。

二、呼吸循环支持治疗

吸氧：根据患者缺氧情况给予吸氧，维持血氧饱和度≥90%。对于存在慢性呼吸系统疾病的患者，吸氧时需注意调整氧浓度，避免氧中毒等情况。如果患者合并二氧化碳潴留，要注意控制吸氧浓度，防止加重二氧化碳潴留。

循环支持：对于出现右心功能不全但血压正常的患者，可使用多巴酚丁胺等药物；若出现血压下降，可使用去甲肾上腺素等血管活性药物。对于有心血管基础疾病的患者，使用血管活性药物时要密切监测血压、心率等变化，避免对原有心脏功能造成过大负担。

三、溶栓治疗

适应证：对于高危肺栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，且存在右心功能不全），无溶栓禁忌证时应积极进行溶栓治疗。年龄较大的患者进行溶栓治疗时需谨慎评估出血风险，因为老年人凝血功能可能有所下降，出血风险相对较高。有近期脑出血病史、严重肝肾功能不全等溶栓禁忌证的患者则不适合溶栓治疗。

禁忌证：绝对禁忌证包括近期活动性内出血、近期自发性颅内出血等；相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺、2个月内的缺血性卒中、10天内的胃肠道出血、15天内的严重创伤、1个月内的神经外科或眼科手术等。

四、抗凝治疗

药物选择：常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班等）。低分子肝素相较于普通肝素，出血风险相对较低，且使用方便，可皮下注射。对于肾功能不全的患者，使用抗凝药物时需调整药物剂量或选择合适的药物，如肾功能不全时使用华法林需密切监测国际标准化比值（INR）。

疗程：一般来说，抗凝治疗的疗程至少3-6个月。对于复发性肺栓塞、合并易栓症等情况的患者，可能需要延长抗凝疗程，甚至终身抗凝。在抗凝治疗过程中，要定期监测凝血功能，根据INR等指标调整华法林的剂量，确保抗凝效果的同时降低出血风险。

五、肺动脉血栓摘除术

适应证：适用于经积极的内科治疗无效的高危肺栓塞患者，如肺动脉主干或主要分支大面积栓塞、溶栓禁忌或溶栓失败等情况。该手术风险较高，需严格把握适应证。

禁忌证：存在严重心、肝、肾等重要脏器功能不全，全身情况差不能耐受手术等情况时禁忌行肺动脉血栓摘除术。

六、介入治疗

导管碎解和抽吸血栓：对于不适于溶栓和抗凝治疗的高危肺栓塞患者可考虑使用，通过导管将血栓碎解并抽吸出来，改善肺循环。对于一些特殊体质或合并多种基础疾病的患者，需谨慎评估介入治疗的可行性和风险。

肺动脉球囊扩张术：可用于治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压等情况，通过球囊扩张狭窄的肺动脉，改善肺动脉血流。在操作过程中要注意避免对血管造成过度损伤。

七、下腔静脉滤器置入

适应证：对于有抗凝禁忌或抗凝治疗失败的肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器，预防肺动脉再次栓塞。对于年龄较大、出血风险高的患者，下腔静脉滤器置入可能是一种重要的预防措施，但置入后需注意滤器相关并发症的监测。

禁忌证：存在下腔静脉解剖异常、滤器置入禁忌证等情况时不宜置入下腔静脉滤器。