肺栓塞的临床表现及抢救措施

肺栓塞临床表现有症状（呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、烦躁不安等）和体征（呼吸、循环系统体征异常）；抢救措施包括一般支持治疗（呼吸、循环支持）、溶栓治疗（高危患者尽早用尿激酶、rt-PA等）、抗凝治疗（初始用普通肝素、低分子肝素，长期用华法林）、手术治疗（肺动脉血栓摘除术、经皮导管介入治疗等，前者用于内科无效高危患者，后者适用于特定不能耐受溶栓或手术者）。

一、肺栓塞的临床表现

1.症状表现

呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重。其发生机制主要是栓塞后肺通气/血流比例失调，以及肺内血流重新分布等因素导致。不同年龄人群中，呼吸困难的表现可能相似，但老年人可能因基础心肺功能较差，症状相对更不典型。例如，年轻患者可能会较为明显地感觉到呼吸急促，而老年患者可能仅表现为活动耐力下降。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。胸膜炎性胸痛多由于栓塞部位累及胸膜，发生率约占60%-70%；心绞痛样疼痛则是因为冠状动脉痉挛、心肌缺血所致，发生率约占40%。对于有心血管基础疾病的患者，胸痛表现可能更容易被误认为是原有疾病发作而被忽视。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。一般是因为肺栓塞后肺组织缺血坏死，肺泡毛细血管破裂出血所致。

晕厥：可为肺栓塞的唯一或首发症状，多是由于肺栓塞导致心输出量急剧下降，脑供血不足引起。在不同性别中，发生率无明显差异，但对于有脑血管基础疾病的患者，晕厥可能会增加脑梗死等并发症的风险。

烦躁不安、惊恐甚至濒死感：这是由于呼吸困难、胸痛等症状导致患者精神高度紧张的表现。

2.体征表现

呼吸系统体征：呼吸急促最常见，频率多>20次/分钟；发绀也较为常见，是因为肺通气/血流比例失调导致缺氧引起。肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，或胸腔积液体征。

循环系统体征：心动过速，是最常见的心率异常，可超过100次/分钟；血压变化，轻者血压正常，重者可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或怒张；肺动脉瓣区第二心音亢进（P?>A?）或分裂；三尖瓣区可闻及收缩期杂音。对于有心脏基础疾病的患者，循环系统体征的变化可能会更加复杂，需要仔细鉴别。

二、肺栓塞的抢救措施

1.一般支持治疗

呼吸支持：给予吸氧，纠正缺氧。根据患者缺氧程度调整吸氧浓度，一般使血氧饱和度维持在≥95%。对于呼吸困难明显、血氧饱和度低的患者，可采用鼻导管吸氧、面罩吸氧甚至机械通气等方式。对于老年患者，要注意吸氧过程中的呼吸监测，避免氧中毒等并发症。

循环支持：密切监测血压、心率、尿量等指标。对于出现休克的患者，应积极补充血容量，可快速输入生理盐水等，但要注意避免过快过多输液加重心脏负担。可使用血管活性药物维持血压，如多巴胺等，但需根据患者的具体情况调整药物剂量。

2.溶栓治疗

适用情况：对于高危肺栓塞患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等，且超声心动图显示有右心室功能不全），若无溶栓禁忌证应尽早进行溶栓治疗。溶栓治疗的时间窗一般为14天内，但在临床实践中应尽快开始。

常用药物：如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。rt-PA可采用加速给药法，即先静脉注射15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注，最大剂量不超过50mg。尿激酶则可按2万U/kg体重，持续静脉滴注2小时。

3.抗凝治疗

初始抗凝：在溶栓的同时或溶栓后，应立即开始抗凝治疗。常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素等。低分子肝素具有生物利用度高、半衰期长、出血风险相对较低等优点，可皮下注射，如依诺肝素，根据患者体重调整剂量。普通肝素需静脉给药，并根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量，使APTT维持在正常值的1.5-2.5倍。

长期抗凝：一般在初始抗凝治疗后，可口服华法林进行长期抗凝治疗。华法林的剂量需要根据国际标准化比值（INR）进行调整，使INR维持在2.0-3.0之间。在使用华法林过程中，要注意监测INR，避免出血等并发症，尤其是老年患者和有胃肠道疾病的患者。

4.手术治疗

肺动脉血栓摘除术：适用于经积极的内科治疗无效的高危肺栓塞患者，尤其是那些右心功能不全进行性加重、休克或低血压难以纠正的患者。但该手术风险较高，需要严格掌握适应证。

经皮导管介入治疗：包括导管碎栓、抽吸血栓等方法，适用于一些特定类型的肺栓塞患者，尤其是那些不能耐受溶栓或手术治疗的患者。但该治疗方法也有一定的局限性和风险。