什么是大叶性肺炎

大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌等细菌感染致累及肺大叶全部或部分的急性炎症，有充血水肿、红色肝变、灰色肝变、溶解消散病理期；病因是人体免疫力下降时细菌侵入，发病机制是细菌繁殖致肺泡变化；临床表现有发热、咳嗽咳痰、胸痛、呼吸困难等症状及相应体征；辅助检查包括血常规、病原学、影像学等；诊断靠综合症状、体征及辅助检查，需与干酪性肺炎等鉴别；治疗包括抗感染、对症支持；预后多数良好但特定人群差，预防要增强体质、治基础病、接种疫苗等。

一、大叶性肺炎的定义

大叶性肺炎是主要由肺炎链球菌等细菌感染引起的累及肺大叶的全部或部分的急性炎症，是肺炎的一种类型，其病理发展过程通常可分为充血水肿期、红色肝变期、灰色肝变期和溶解消散期。

二、病因与发病机制

病因：主要致病菌为肺炎链球菌，此外，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等也可引发。通常在人体免疫力下降时发病，如受凉、劳累、醉酒等情况，导致呼吸道防御功能受损，细菌容易侵入并在肺泡内繁殖。

发病机制：细菌侵入肺泡后，在局部繁殖，引起肺泡毛细血管扩张、通透性增加，浆液和纤维蛋白原等渗出，累及部分或整个肺大叶。随着病情进展，肺泡内红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素，使痰液呈铁锈色，此为红色肝变期特点；之后红细胞逐渐被吸收，大量中性粒细胞渗出，呈现灰色肝变期表现；最后炎症消退，肺泡内渗出物被溶解吸收或咳出，肺组织恢复正常结构。

三、临床表现

症状

发热：多起病急骤，体温可迅速升至39℃-40℃，呈稽留热型，伴有寒战。不同年龄人群表现略有差异，儿童可能体温波动较大，老年人发热可能不典型。

咳嗽、咳痰：初期为刺激性干咳，随后可咳出黏液血性痰，红色肝变期咯铁锈色痰，灰色肝变期痰呈黏液脓痰，溶解消散期痰量增多，呈稀薄状。

胸痛：病变累及胸膜时可出现患侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加重，疼痛可放射至肩部或腹部，影响患者呼吸和咳嗽动作。

呼吸困难：因肺实变致通气不足、气体交换障碍，可出现呼吸困难，病情严重程度因个体差异及病情轻重不同而有所不同，儿童可能因呼吸功能储备相对较弱，呼吸困难表现相对更明显。

体征

肺部体征：早期可无明显异常体征，或仅有呼吸音减弱和胸膜摩擦音；实变期可有典型体征，如患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊闻及支气管呼吸音、湿啰音等。

四、辅助检查

血常规：白细胞计数常升高，中性粒细胞比例增多，可有核左移现象，老年人、免疫力低下者白细胞计数可能不高，但中性粒细胞百分比仍升高。

病原学检查

痰涂片及培养：痰涂片革兰染色可见阳性球菌，痰培养可明确致病菌，有助于针对性选用抗生素。

血培养：若病情严重，血培养可能检出病原菌。

影像学检查

胸部X线：早期可见肺纹理增粗或受累肺段、肺叶稍模糊；随着病情进展，可见大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中常可见透亮支气管影，即“空气支气管征”，肋膈角可有少量胸腔积液。

胸部CT：对于病变显示较X线更为清晰，尤其是在早期病变、不典型部位病变以及胸腔积液的观察上有优势，能更准确判断肺部病变范围和性质。

五、诊断与鉴别诊断

诊断：根据典型症状（如高热、咳嗽、铁锈色痰等）、体征及辅助检查结果综合诊断。胸部X线或CT显示肺大叶或肺段的炎性实变影是重要依据，结合病原学检查明确病原菌可确诊。

鉴别诊断

干酪性肺炎：多有结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等，痰中可找到结核分枝杆菌，胸部X线表现为病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可形成空洞。

肺栓塞：常有呼吸困难、胸痛、咯血等症状，D-二聚体升高，胸部CT肺动脉造影可发现肺动脉栓塞征象。

肺癌伴阻塞性肺炎：一般无急性感染中毒症状，常有吸烟史，胸部X线或CT可见肺部肿块影，伴阻塞性肺炎时，经抗生素治疗炎症消退不明显，或可见肺门淋巴结肿大。

六、治疗

抗感染治疗：根据病原菌选用敏感抗生素，如肺炎链球菌肺炎首选青霉素类抗生素，耐药者可选用呼吸喹诺酮类等。

对症支持治疗：发热时可采用物理降温或药物退热；呼吸困难者给予吸氧，改善通气；咳嗽咳痰者给予止咳祛痰药物。

七、预后与预防

预后：大多数患者经及时有效的治疗可痊愈，预后良好。但老年、婴幼儿、有基础疾病（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等）的患者预后相对较差，可能出现感染性休克、呼吸衰竭等严重并发症。

预防：增强体质，避免受凉、劳累等诱因；积极治疗上呼吸道感染等基础疾病；对于易感人群，可接种肺炎链球菌疫苗等，降低大叶性肺炎的发生风险。儿童应注意合理喂养，加强体育锻炼，提高自身免疫力，减少肺炎的发生几率。