前置胎盘和胎盘早剥的鉴别要点

前置胎盘典型表现为妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血，与年龄、生活方式、病史等因素相关，超声可确定其类型，一般不做阴道检查；胎盘早剥主要症状为阴道流血、腹痛等，与年龄、生活方式、病史等因素相关，超声可见胎盘后血肿等，阴道检查有风险仅紧急时用

一、临床表现

1.前置胎盘：典型症状为妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。出血原因是妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血。出血多为无痛性，初次流血量一般不多，偶尔亦有第一次出血量多的情况。随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量越来越多。

年龄因素：多见于多次刮宫、多产及高龄产妇等，这些人群子宫蜕膜血管形成不良，胎盘为摄取足够营养面积增大，延伸到子宫下段，增加了前置胎盘的发生风险。

生活方式：有宫腔操作史的女性（如多次人工流产等），子宫内膜受损，再次妊娠时胎盘为获取充足血液供应，易附着于子宫下段，引发前置胎盘。

病史因素：既往有前置胎盘病史、子宫肌瘤剔除史等子宫手术史的女性，再次妊娠发生前置胎盘的概率增加。

2.胎盘早剥：主要症状为阴道流血、腹痛，可伴有子宫张力增高和子宫压痛，严重时出现休克等表现。其出血特点是隐性出血为主，若胎盘剥离面小，出血少，血液很快凝固，临床可无明显症状或症状较轻；若胎盘剥离面大，继续出血形成胎盘后血肿，子宫张力增高，压痛明显，尤以胎盘附着处最明显。若血肿逐渐增大，子宫底升高，压痛明显，偶见宫缩，子宫处于高张状态，胎儿多因缺氧而死亡。

年龄因素：高龄产妇相对更容易发生胎盘早剥，可能与血管病变等因素相关。

生活方式：孕妇若有吸烟、酗酒等不良生活方式，会影响血管状态，增加胎盘早剥风险。

病史因素：有高血压、慢性肾炎等病史的孕妇，血管病变致底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管缺血坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成血肿，导致胎盘早剥；有胎盘早剥史的孕妇再次妊娠时胎盘早剥复发风险增加。

二、超声检查表现

1.前置胎盘：超声检查可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈的位置，并根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，确定前置胎盘的类型。胎盘下缘距宫颈内口＜20mm为低置胎盘；胎盘下缘覆盖宫颈内口，称为完全性前置胎盘；胎盘下缘部分覆盖宫颈内口为部分性前置胎盘；胎盘下缘距宫颈内口≥20mm且＜70mm为边缘性前置胎盘。

年龄因素：不同年龄孕妇超声下表现主要是基于胎盘位置的判定，年龄本身不直接改变超声图像特征，但高龄孕妇因子宫等结构可能存在一定变化，需更仔细观察胎盘与宫颈内口关系。

生活方式：生活方式一般不直接影响超声检查表现，但有宫腔操作史的孕妇可能因子宫形态改变影响胎盘位置判断，需结合临床综合分析。

病史因素：有子宫手术史的孕妇，超声检查时需重点观察胎盘与手术瘢痕等的关系，因手术瘢痕可能影响胎盘附着位置。

2.胎盘早剥：超声检查可见胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可检测胎儿的存活情况。但超声检查有时可能因胎盘后血肿较小、位置等因素漏诊，需结合临床症状综合判断。

年龄因素：高龄产妇超声检查时更需仔细排查胎盘早剥可能，因高龄相关并发症风险高。

生活方式：不良生活方式可能通过影响血管等增加胎盘早剥风险，超声检查时需关注胎盘与子宫壁关系等情况。

病史因素：有高血压等病史孕妇，超声检查时要重点观察胎盘有无异常，及时发现胎盘早剥迹象。

三、阴道检查

1.前置胎盘：一般不做阴道检查，因可能导致大出血。若必须进行阴道检查，需在输液、输血及做好手术准备的情况下进行。阴道检查可见宫颈口有胎盘组织覆盖。

年龄因素：高龄孕妇身体状况相对复杂，进行阴道检查时需更谨慎评估风险，做好充分准备。

生活方式：生活方式不直接影响阴道检查操作，但有宫腔操作史孕妇阴道检查时要注意避免加重损伤等。

病史因素：有子宫手术史孕妇阴道检查时要警惕子宫破裂等风险，操作需轻柔并做好应急准备。

2.胎盘早剥：阴道检查见有鲜血流出，胎盘边缘已剥离者有时可触及胎盘组织。但阴道检查有加重出血风险，一般仅在紧急情况下，为迅速终止妊娠时采用。

年龄因素：高龄产妇阴道检查风险相对较高，需严格掌握指征并谨慎操作。

生活方式：生活方式不直接决定阴道检查的可行性，但不良生活方式可能增加胎盘早剥严重程度，影响阴道检查时的处理。

病史因素：有胎盘早剥病史孕妇再次阴道检查时要密切观察出血等情况，做好应对准备。