肺栓塞的治疗
肺栓塞治疗包括一般治疗(严密监测、卧床休息)、呼吸循环支持治疗(吸氧、循环支持)、抗凝治疗(普通肝素、低分子肝素、华法林)、溶栓治疗(适用高危患者、有禁忌证情况)、介入治疗(肺动脉血栓摘除术、经皮导管介入治疗)、外科手术治疗(肺移植),同时需关注特殊人群如老年、儿童、妊娠期患者的不同注意事项,治疗需综合考虑各因素并谨慎实施。
一、一般治疗
1.监测:对疑诊肺栓塞的患者应进行严密监测,包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标的监测,及时发现病情变化。对于年龄较大的患者,因其身体机能相对较弱,各项指标变化可能更为隐匿,需更加密切关注。有基础心血管疾病的患者,肺栓塞可能加重原有病情,更要加强监测频率。
2.卧床休息:患者需绝对卧床休息1~2周,避免用力排便等增加腹压的动作,防止栓子脱落导致病情加重。对于行动不便的老年患者,要协助其翻身、活动肢体等,预防下肢深静脉血栓形成等并发症,同时保证患者休息环境舒适,利于康复。
二、呼吸循环支持治疗
1.吸氧:出现低氧血症时应给予吸氧,维持血氧饱和度≥90%。不同年龄患者对缺氧的耐受能力不同,儿童和青壮年相对耐受能力稍强,但也需及时纠正缺氧状态;老年患者本身可能存在心肺功能减退,更要保证充足氧供。对于有慢性肺部疾病基础的患者,吸氧需根据其基础病情调整氧流量等。
2.循环支持:若出现右心功能不全但血压正常者,可使用多巴酚丁胺等药物;若出现血压下降,可使用多巴胺等血管活性药物。在使用药物时要充分考虑患者的年龄、基础疾病等因素,比如老年患者肝肾功能可能减退,药物代谢缓慢,需调整药物剂量和给药速度。
三、抗凝治疗
1.普通肝素:是常用的抗凝药物之一,通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性发挥抗凝作用。起始剂量为80U/kg静脉注射,随后以18U/(kg·h)持续静脉滴注。需密切监测活化部分凝血活酶时间(APTT),使其维持在正常对照的1.5~2.5倍。对于有出血风险较高的患者,如老年患者、有消化道溃疡病史患者等,使用时要谨慎,密切观察有无出血倾向。
2.低分子肝素:皮下注射即可,生物利用度高,半衰期长。常用的有依诺肝素、达肝素等。不同低分子肝素的剂量根据体重等调整。相对普通肝素,其出血风险可能稍低,但对于有严重肾功能不全的患者仍需调整剂量,同时要关注老年患者皮下注射后的局部反应等情况。
3.华法林:需要与肝素重叠使用5天以上,待国际标准化比值(INR)达到2.0~3.0并稳定2天后,可停用肝素。华法林的剂量需根据INR调整,在用药过程中要注意药物相互作用,比如与某些抗生素、抗真菌药物等合用可能影响其疗效,同时要关注患者的饮食中维生素K的摄入情况,因为维生素K可影响华法林的抗凝效果。对于老年患者,由于药物代谢和肝肾功能的变化,更要严格监测INR并调整剂量。
四、溶栓治疗
1.适用情况:对于高危肺栓塞患者(有休克或低血压)应考虑溶栓治疗。常用的溶栓药物有尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。rt-PA可采用80mg持续静脉滴注2小时的方案。
2.禁忌证:有活动性内出血、近期自发性颅内出血等患者禁忌溶栓。对于年龄较大的患者,要仔细评估其出血风险,因为老年患者凝血功能可能减退,出血风险相对较高,需谨慎判断是否适合溶栓治疗。
五、介入治疗
1.肺动脉血栓摘除术:适用于经积极的内科治疗无效的高危患者,尤其是那些有大块肺栓塞且溶栓禁忌或溶栓失败的患者。手术风险较高,需要严格把握适应证。
2.经皮导管介入治疗:包括导管溶栓、碎栓、取栓等。对于一些不适合外科手术的患者可考虑经皮导管介入治疗,比如部分老年患者身体状况较差,无法耐受外科手术,但可通过经皮导管介入的方法处理血栓。
六、外科手术治疗
1.肺移植:对于少数慢性、进行性肺栓塞导致严重肺功能损害的患者,在其他治疗无效时可能考虑肺移植,但该手术风险极大,需要严格评估患者的整体情况。
七、特殊人群注意事项
1.老年患者:老年患者多伴有基础疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等,在治疗肺栓塞时要综合考虑基础疾病对治疗的影响以及治疗药物对基础疾病的影响。抗凝治疗时要更密切监测出血情况,溶栓治疗要严格掌握适应证,因为老年患者出血风险相对更高。
2.儿童患者:儿童肺栓塞相对少见,但一旦发生,治疗需更加谨慎。抗凝治疗一般首选低分子肝素,溶栓治疗要严格评估风险,因为儿童的生理特点与成人不同,药物代谢和耐受能力差异大。
3.妊娠期患者:妊娠期肺栓塞的治疗需权衡母婴双方的风险。抗凝治疗可选用低分子肝素,避免使用华法林等可能导致胎儿畸形的药物;溶栓治疗需非常谨慎,只有在危及生命的情况下才考虑使用。



