什么是肺栓塞三联征
肺栓塞三联征指肺栓塞时同时出现的呼吸困难、胸痛及咯血，但同时出现不多见，约80%患者不具备。其各症状有相应发生机制与影响，临床意义是同时出现高度提示肺栓塞需进一步检查，相关检查有D-二聚体、CT肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描、磁共振肺动脉造影等，需与其他类似疾病鉴别，老年、妊娠女性、有下肢深静脉血栓形成病史人群有各自肺栓塞三联征特点及注意事项。
一、肺栓塞三联征的定义
肺栓塞三联征是指肺栓塞时同时出现的呼吸困难、胸痛及咯血这三种表现，但实际上这三种表现同时出现的情况并不多见，临床上约80%的肺栓塞患者并不具备这三联征。
（一）呼吸困难
发生机制：肺栓塞时，栓塞部位的肺组织通气/血流比例失调，导致缺氧，刺激呼吸中枢引起呼吸加快。年龄较大的人群，本身肺功能可能存在一定程度的减退，发生肺栓塞时呼吸困难可能更明显；长期吸烟的人群，其气道本身存在一定损伤，发生肺栓塞后呼吸困难会更易被诱发且程度可能更重。
相关影响：对于有基础心肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病患者，肺栓塞引发的呼吸困难会进一步加重其原有的呼吸功能障碍，使患者活动耐力明显下降，生活质量大幅降低。
（二）胸痛
发生机制：胸痛的产生可能与肺组织缺血、肺栓塞引起的胸膜刺激等有关。当肺栓塞导致肺组织缺血缺氧时，会刺激神经引起胸痛；若累及胸膜，可出现类似胸膜炎的胸痛表现。性别方面，一般无明显差异，但不同年龄人群对胸痛的感知和表述可能不同，老年患者可能对胸痛的表述不典型，容易被忽视。生活方式方面，长期久坐的人群，发生肺栓塞的风险相对较高，胸痛症状出现时需警惕肺栓塞可能。
相关影响：胸痛会影响患者的呼吸和活动，使患者不敢深呼吸和大幅度活动，进一步影响通气功能，加重呼吸困难等症状，对于合并心血管疾病的患者，胸痛还可能诱发心脏缺血等不良事件。
（三）咯血
发生机制：肺栓塞后，局部肺组织缺血坏死，累及支气管黏膜时可引起咯血。其发生概率相对较低，但一旦出现需高度警惕肺栓塞可能。不同病史的患者，如曾有肺部感染病史的患者，发生肺栓塞时咯血的表现可能与单纯肺部感染咯血有所不同，需要仔细鉴别。
相关影响：少量咯血一般对患者整体状况影响相对较小，但大量咯血时可导致窒息等严重并发症，尤其对于年老体弱、咳嗽反射较差的患者，大量咯血可能迅速危及生命，需要立即采取抢救措施。
二、肺栓塞三联征的临床意义及相关检查
（一）临床意义
肺栓塞三联征虽然不是肺栓塞的典型且必备表现，但当患者同时出现呼吸困难、胸痛及咯血时，高度提示肺栓塞可能，需要进一步进行相关检查以明确诊断。然而，在实际临床工作中，更多见的是患者仅表现出其中部分症状，甚至有些患者症状不典型，这就需要医生结合患者的危险因素等综合判断。例如，有下肢深静脉血栓形成病史的患者，即使没有出现三联征，也需要警惕肺栓塞的发生。
（二）相关检查
1.D-二聚体：血浆D-二聚体测定对肺栓塞有一定的筛选作用，若D-二聚体水平升高，提示体内有血栓形成及纤维蛋白溶解活性增强，但该指标缺乏特异性，很多其他疾病如感染、恶性肿瘤等也可导致其升高。
2.影像学检查
CT肺动脉造影（CTPA）：是诊断肺栓塞的重要影像学方法，能够直接显示肺动脉内的栓子情况，明确栓塞的部位、范围等。
核素肺通气/灌注扫描：是诊断肺栓塞的经典方法，典型表现为肺灌注缺损而通气正常或基本正常的不匹配现象。
磁共振肺动脉造影（MRPA）：对碘造影剂过敏的患者可选用此检查方法，能够清晰显示肺动脉内的栓子情况。
三、肺栓塞三联征的鉴别诊断
需要与其他可引起呼吸困难、胸痛、咯血的疾病相鉴别，如肺炎、胸膜炎、冠心病、支气管扩张等。例如，肺炎患者多有发热、咳嗽、咳痰等感染症状，胸部影像学检查可见肺部炎症浸润影；胸膜炎患者胸痛多与呼吸有关，可伴有胸腔积液，胸腔积液检查有助于鉴别；冠心病患者胸痛多与活动或情绪激动有关，心电图等检查可发现心肌缺血等改变。
四、特殊人群肺栓塞三联征的特点及注意事项
（一）老年人群
老年患者肺栓塞三联征的表现往往不典型，呼吸困难可能表现为活动后气促加重，胸痛可能不明显，容易被误认为是老年性慢性支气管炎、冠心病等疾病而延误诊断。老年患者发生肺栓塞后病情进展可能较快，需要密切观察其呼吸、循环等系统的变化，一旦怀疑肺栓塞，应尽快进行相关检查以明确诊断并及时治疗。
（二）妊娠女性
妊娠女性发生肺栓塞时，由于孕期生理变化，其临床表现可能与非妊娠女性有所不同。呼吸困难可能被误认为是孕期正常的生理反应，胸痛也可能被忽视。妊娠女性发生肺栓塞后，治疗上需要更加谨慎，既要考虑肺栓塞对孕妇和胎儿的影响，又要考虑药物对胎儿的潜在风险，需要多学科会诊制定个体化的治疗方案。
（三）有下肢深静脉血栓形成病史人群
这类人群本身存在下肢深静脉血栓形成的基础，发生肺栓塞的风险较高，即使没有出现典型的肺栓塞三联征，也需要高度警惕。应定期进行相关检查，如D-二聚体监测、下肢静脉超声及肺动脉影像学检查等，以便早期发现肺栓塞并及时处理。
