凶险性前置胎盘怎么处理
凶险性前置胎盘是既往有剖宫产史此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着于原子宫瘢痕部位的特殊类型，其处理需多学科协作，产前通过超声等评估、多学科团队评估、孕妇教育与监测；分娩期选择剖宫产，做好出血预案及胎盘处理；产后监测子宫收缩、出血及预防感染；高龄孕妇和多次剖宫产史孕妇需加强相关注意事项，以最大程度保障母婴安全。
一、凶险性前置胎盘的定义
凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位的一类特殊类型的前置胎盘，是导致孕产妇严重出血乃至危及生命的重要原因。
二、产前评估与处理
1.超声检查：
孕早期通过超声可初步了解胎盘位置与子宫瘢痕的关系，孕中晚期需详细评估胎盘附着部位、胎盘厚度、是否穿透子宫肌层等情况。超声检查能清晰显示胎盘与子宫肌层、剖宫产瘢痕的毗邻关系，对于判断凶险性前置胎盘的严重程度具有重要价值。例如，通过超声测量胎盘距瘢痕的距离、观察胎盘内血流情况等，有助于预测孕期及分娩期出血风险。
不同孕周超声表现有所不同，孕中期主要观察胎盘与瘢痕的位置关系，孕晚期重点关注胎盘植入的深度等情况。
2.多学科团队（MDT）评估：
涉及产科、麻醉科、输血科、新生儿科等多学科。产科医生负责评估孕妇整体情况及胎儿状况；麻醉科医生需准备好针对大量出血等情况的麻醉方案；输血科要做好血液储备及输血准备；新生儿科医生需准备好早产儿等的救治准备。多学科协作能从不同专业角度为孕妇制定个性化的诊疗方案，降低母婴不良结局风险。例如，根据孕妇具体情况提前规划好分娩方式等。
对于有剖宫产史且此次妊娠怀疑凶险性前置胎盘的孕妇，应尽早纳入MDT评估体系，以便及时制定合理的诊疗计划。
3.孕妇教育与监测：
向孕妇及家属详细交代病情，包括可能面临的出血、胎盘植入、需要剖宫产甚至子宫切除等风险，让其充分知情。同时，指导孕妇注意休息，避免剧烈活动、性生活等，减少阴道出血风险。
密切监测孕妇生命体征、阴道出血情况、血红蛋白水平等。定期复查超声，动态评估胎盘情况。例如，每周监测血红蛋白，若出现下降趋势，需及时采取相应措施。对于有贫血倾向的孕妇，在饮食上可建议适当增加富含铁的食物摄入等，但具体饮食调整需在医生指导下进行。
三、分娩期处理
1.分娩方式选择：
大多数学者认为，凶险性前置胎盘孕妇应选择剖宫产终止妊娠。剖宫产时要做好充分的出血应急预案，如准备好大量输血、子宫动脉栓塞器械等。手术需选择合适的切口，尽量避开胎盘附着部位，以减少出血风险。例如，选择子宫下段横切口，但要根据胎盘位置调整切口位置。
对于有严重胎盘植入等情况，预计出血风险极高的孕妇，可能需要在有条件的医院进行剖宫产同时做好子宫切除的准备。
2.术中出血处理：
一旦发生大出血，可采取多种措施，如压迫止血、子宫动脉或髂内动脉结扎、宫腔填塞等。同时，迅速补充血容量，必要时进行成分输血。例如，使用球囊导管进行宫腔填塞，通过充盈球囊压迫子宫肌层血管起到止血作用；对于子宫动脉结扎，可阻断子宫动脉血流，减少子宫出血。
麻醉医生要确保孕妇麻醉平稳，保证手术过程中孕妇生命体征稳定，为出血处理创造良好条件。
3.胎盘处理：
对于胎盘粘连或植入的情况，切忌强行剥离胎盘，以免导致难以控制的大出血。根据胎盘植入的范围等情况采取相应处理，如部分胎盘植入可考虑行保守性手术保留子宫，严重广泛胎盘植入可能需要切除子宫。例如，若胎盘植入范围较小，可在严密监测下尝试保守治疗，但需密切观察出血及生命体征变化。
四、产后处理
1.子宫收缩及出血监测：
产后继续密切监测子宫收缩情况及阴道出血量，应用宫缩剂促进子宫收缩，减少产后出血风险。可使用缩宫素、米索前列醇等宫缩剂，但需根据孕妇具体情况合理选择。
观察产妇生命体征，包括血压、心率等，及时发现早期休克征象并处理。例如，每小时监测阴道出血量，若超过正常范围，需查找原因并采取针对性措施。
2.预防感染：
给予广谱抗生素预防感染，因为凶险性前置胎盘孕妇分娩过程中感染风险相对较高。抗生素的选择需根据孕妇情况及可能的感染菌谱合理选用。
保持产妇会阴部清洁，注意切口护理等，降低感染发生率。
五、特殊人群注意事项
1.高龄孕妇：高龄孕妇本身合并症及并发症风险较高，在凶险性前置胎盘的处理中，更要加强产前评估及多学科协作。由于高龄孕妇机体代偿能力相对较弱，对出血等情况的耐受能力较差，需更加密切监测各项指标，提前做好充分的救治准备，包括血液储备等。例如，高龄孕妇在孕期要更频繁地监测血红蛋白水平，一旦出现异常需及时干预。
2.有多次剖宫产史孕妇：多次剖宫产史会增加胎盘植入等风险，此类孕妇在产前要详细评估胎盘情况，分娩期要做好更充分的出血应对准备。在孕期要让孕妇严格按照医生要求进行产检，分娩时选择有救治能力的医疗机构，以保障母婴安全。例如，有过3次及以上剖宫产史的孕妇，发生凶险性前置胎盘及胎盘植入的风险更高，更需重视产前评估和分娩期管理。
总之，凶险性前置胎盘的处理需要多学科协作，从产前评估、分娩期处理到产后管理都要严谨细致，充分考虑各种因素，以最大程度保障母婴安全。
