胸腔积液分为漏出性和渗出性，漏出性常见于心源性、肝源性、肾源性；渗出性有感染性（结核性、细菌性）和恶性肿瘤性（原发性胸膜肿瘤、转移性胸膜肿瘤）。病理鉴别诊断方法包括外观检查、细胞学检查、生化检查、胸膜活检、影像学检查，外观检查可区分漏出液和渗出液，细胞学检查能发现肿瘤细胞等，生化检查通过蛋白定量、LDH、ADA等辅助鉴别，胸膜活检可发现病理改变，影像学检查助于观察积液及病变情况。
一、胸腔积液的常见病因分类
（一）漏出性胸腔积液
1.心源性：常见于充血性心力衰竭，由于体循环淤血，静脉压升高，导致液体漏出进入胸腔。例如，左心衰竭时肺静脉回流受阻，肺毛细血管静水压升高，液体渗出至胸腔；右心衰竭时体循环静脉压升高，使胸腔内液体漏出，这种情况在老年患者中较为常见，尤其是有长期高血压、冠心病病史的人群，年龄因素可能导致心脏功能逐渐减退，增加心源性胸腔积液的发生风险。
2.肝源性：主要由肝硬化引起，肝硬化导致门静脉高压、低蛋白血症。门静脉高压使腹腔脏器毛细血管床静水压升高，液体漏入腹腔，同时低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低，进一步促进液体漏出至胸腔。此类患者多有长期饮酒、病毒性肝炎等病史，年龄跨度较大，但中老年患者相对多见，性别差异无明显特异性，但男性因饮酒等生活方式因素导致肝硬化的风险相对较高。
3.肾源性：多见于肾病综合征，大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，水分从血管内渗出至组织间隙，进而可漏入胸腔。肾病综合征患者的年龄分布较广，生活方式中可能存在高蛋白饮食等情况，但长期大量蛋白尿是关键因素，性别差异不突出。
（二）渗出性胸腔积液
1.感染性
结核性：由结核分枝杆菌感染引起，结核杆菌可通过淋巴道或直接蔓延至胸膜。患者多有低热、盗汗、乏力等全身症状，青壮年多见，生活方式中若免疫力低下，如长期劳累、营养不良等，易感染结核杆菌引发胸腔积液。
细菌性：如肺炎旁胸腔积液，多由肺炎、肺脓肿等细菌感染累及胸膜所致。常见致病菌有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，各年龄段均可发病，若有肺部感染病史且未及时有效控制，易发展为肺炎旁胸腔积液，男性在一些职业暴露等情况下可能增加肺部感染风险。
2.恶性肿瘤性
原发性胸膜肿瘤：如恶性间皮瘤，病因可能与长期接触石棉等致癌物有关，发病年龄多在40-70岁，男性发病率略高于女性，长期接触石棉的生活方式是重要危险因素。
转移性胸膜肿瘤：由其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起，如肺癌、乳腺癌、胃癌等转移至胸膜。肺癌患者中男性吸烟人群比例较高，长期吸烟是肺癌的重要危险因素，发病年龄多在中老年，乳腺癌则以女性多见，与女性激素等因素有关。
二、胸腔积液病理鉴别诊断的方法
（一）胸腔积液外观检查
1.漏出液：多为淡黄色、透明液体，比重低于1.018，蛋白含量低于30g/L，细胞数较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。
2.渗出液：颜色多样，可呈黄色、血性、脓性等，比重高于1.018，蛋白含量一般高于30g/L，细胞数较多，不同病因的渗出液细胞成分不同，如结核性胸腔积液以淋巴细胞为主，化脓性胸腔积液以中性粒细胞为主，恶性胸腔积液可找到肿瘤细胞。
（二）细胞学检查
1.对胸腔积液进行离心沉淀后涂片，进行细胞学分析。恶性胸腔积液中可发现异型细胞，通过显微镜观察细胞形态、大小、核质比等特征来判断是否为肿瘤细胞。对于怀疑恶性肿瘤导致胸腔积液的患者，尤其是有原发肿瘤病史或高度可疑肿瘤的人群，细胞学检查是重要的鉴别手段。
2.结核性胸腔积液中可见淋巴细胞增多，且可通过结核杆菌核酸检测（如PCR-荧光探针法）等分子生物学方法检测结核杆菌核酸，协助诊断结核性胸腔积液。
（三）生化检查
1.蛋白质定量：漏出液蛋白定量低于30g/L，渗出液蛋白定量多高于30g/L，且渗出液中蛋白含量与血清蛋白含量的比值大于0.5。
2.乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液中LDH含量常升高，且胸腔积液LDH/血清LDH比值大于0.6，而漏出液中LDH含量多正常。恶性胸腔积液中LDH也常升高，结核性胸腔积液中LDH可中度升高。
3.腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸腔积液中ADA活性明显升高，常大于40U/L，而恶性胸腔积液中ADA活性多正常或轻度升高，这对结核性与恶性胸腔积液的鉴别有一定价值。
（四）胸膜活检
1.经皮胸膜活检是诊断胸腔积液的重要方法之一。对于原因不明的胸腔积液，尤其是怀疑结核性或恶性的患者，可进行胸膜活检。结核性胸膜炎患者胸膜活检可见干酪样坏死或结核肉芽肿等病理改变；恶性胸腔积液患者胸膜活检可发现癌细胞。在操作过程中，需注意根据患者的一般情况选择合适的活检方式，对于老年患者，要评估其心肺功能等情况，确保操作安全。
（五）影像学检查
1.胸部X线：可发现胸腔积液的存在及大致量，少量胸腔积液时表现为肋膈角变钝，中等量积液时表现为外高内低的弧形阴影，大量积液时患侧胸部呈大片致密影。但X线对一些微小病变或与胸膜粘连的情况显示不如CT清晰。
2.胸部CT：能更清晰地显示胸腔积液的量、部位以及胸膜病变情况，对于发现肺部占位性病变、胸膜结节等有重要价值，有助于鉴别恶性胸腔积液与其他原因引起的胸腔积液。在检查过程中，要考虑患者的呼吸情况等，确保扫描图像清晰准确。
