肺栓塞是什么病
肺栓塞是嵌塞物质进入肺动脉及其分支致组织血液供应阻断的心血管疾病,常见嵌塞物质为血栓等;发病机制与静脉血液瘀滞、血管内皮损伤致血栓形成及血栓脱落栓塞相关;临床表现有呼吸困难、胸痛、咯血等;诊断靠血液检查(D-二聚体等)和影像学检查(CTPA等);治疗包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗;预防有基础预防、物理预防、药物预防等。
一、肺栓塞的定义
肺栓塞是一种常见的心血管系统疾病,它是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的嵌塞物质为血栓,由血栓引起的肺栓塞也被称为肺血栓栓塞症,此外,脂肪、羊水、空气等也可能成为嵌塞物质导致肺栓塞。
二、肺栓塞的发病机制
1.血栓形成基础
静脉血液瘀滞是重要因素,比如长期卧床的患者,下肢静脉血液回流减慢,容易形成血栓。对于老年人来说,由于活动量相对减少,静脉血液瘀滞的风险更高。女性在妊娠期和产褥期,盆腔静脉受压、血流缓慢,也增加了血栓形成的几率。
血管内皮损伤也是关键环节,当血管内皮受到损伤时,内皮下的胶原暴露,会激活凝血系统,促进血小板聚集和凝血因子活化,从而引发血栓形成。例如,一些外伤导致血管内皮损伤的患者,就存在较高的肺栓塞发病风险。
2.血栓脱落与栓塞过程
血栓形成后,在一定条件下会从静脉壁上脱落,随着静脉回流进入右心,然后被泵入肺动脉及其分支。如果血栓较大,会堵塞肺动脉主干或主要分支,导致肺循环阻力急剧增加,肺动脉压力升高,右心后负荷加重。对于有基础心肺疾病的患者,如慢性阻塞性肺疾病患者,右心本身功能储备较差,肺栓塞对其心功能的影响更为显著。
三、肺栓塞的临床表现
1.常见症状
呼吸困难:是肺栓塞最常见的症状,多为突然发生,程度可轻可重。对于年轻且平时活动量较大的人,出现呼吸困难时更应警惕肺栓塞的可能。例如,一个平时经常跑步锻炼的人,突然出现不明原因的呼吸困难,就需要考虑肺栓塞的可能性。
胸痛:可为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛往往与呼吸有关,而心绞痛样胸痛性质类似冠心病的心绞痛,但一般硝酸甘油不能缓解。
咯血:常为小量咯血,大咯血较少见。
2.体征
呼吸循环系统体征:可出现呼吸急促、心率加快,严重时可出现血压下降甚至休克。对于老年患者,本身心肺功能有所减退,肺栓塞导致的呼吸循环系统改变可能更为明显,更容易出现休克等严重情况。
其他体征:如发热,一般为低热,少数患者可出现高热。
四、肺栓塞的诊断方法
1.血液检查
D-二聚体:血浆D-二聚体测定对肺栓塞有一定的筛选价值。若D-二聚体低于500μg/L,基本可排除急性肺栓塞。但一些其他情况如创伤、感染等也可导致D-二聚体升高,需要结合临床情况综合判断。对于有手术史、创伤史的患者,D-二聚体的升高可能不单纯由肺栓塞引起,需要进一步鉴别。
心肌损伤标志物:部分肺栓塞患者可出现心肌损伤标志物如肌钙蛋白升高,提示右心功能受损。
2.影像学检查
CT肺动脉造影(CTPA):是诊断肺栓塞的重要影像学方法,可以直接显示肺动脉内的血栓。它能够清晰地看到血栓的部位、形态和范围,对于明确诊断肺栓塞具有重要意义。
放射性核素肺通气/灌注扫描:是诊断肺栓塞的重要手段之一,典型表现为肺灌注缺损,而通气正常,即“不匹配”现象。
超声心动图:在提示右心功能不全、发现近端肺动脉血栓等方面有一定价值,还可用于排除其他心血管疾病。例如,对于怀疑肺栓塞的患者,超声心动图可以观察右心室的大小、运动情况等,帮助评估病情。
五、肺栓塞的治疗
1.一般治疗
患者需要卧床休息,保持大便通畅,避免用力排便,以防止血栓进一步脱落。对于老年患者,由于活动能力相对较弱,更要注意卧床期间的护理,防止压疮等并发症的发生。
吸氧以纠正低氧血症。
2.抗凝治疗
抗凝药物是肺栓塞治疗的基础,常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林等。通过抗凝治疗可以防止血栓进一步增大和新血栓的形成。在使用抗凝药物时,需要密切监测凝血功能,根据凝血指标调整药物剂量。对于有出血风险的患者,如老年患者伴有胃肠道疾病等,需要更加谨慎地选择抗凝药物和调整剂量。
3.溶栓治疗
对于高危肺栓塞患者,可考虑溶栓治疗。溶栓药物可以溶解肺动脉内的血栓,改善肺循环。但溶栓治疗有出血的风险,需要严格掌握适应证和禁忌证。例如,近期有脑出血、严重外伤等情况的患者禁忌溶栓治疗。
六、肺栓塞的预防
1.基础预防
对于长期卧床的患者,如术后患者、老年体弱患者等,要鼓励其早期进行床上活动,如深呼吸、下肢被动或主动活动等,促进静脉血液回流。对于长时间乘坐飞机、汽车的人群,要定时起身活动下肢,促进血液循环。
积极治疗基础疾病,如高血压、糖尿病、冠心病等,控制病情发展,降低肺栓塞的发病风险。对于患有恶性肿瘤的患者,由于其血液处于高凝状态,肺栓塞的发病风险较高,需要更加注意预防。
2.物理预防
可使用弹力袜、间歇充气加压装置等。弹力袜通过外部压力促进下肢静脉回流;间歇充气加压装置可以定时对下肢进行充气加压,促进静脉血液回流,减少血栓形成的机会。对于孕妇等特殊人群,由于其生理状态的特殊性,使用物理预防措施更为安全有效。
3.药物预防
对于存在高血栓风险的患者,如大型手术患者等,可根据情况使用抗凝药物进行预防。但药物预防需要严格评估患者的出血风险,权衡利弊后使用。



