胸腔积液的评估包括病史采集、临床表现、实验室检查、影像学检查及其他检查。病史采集需考虑年龄、性别、生活方式、既往病史等因素；临床表现有呼吸困难、胸痛等症状及相应体征；实验室检查包括胸水常规、生化、细胞学、病原学检查等；影像学检查有X线、CT、超声等；其他检查有胸膜活检、支气管镜检查、心脏超声检查等，各方面检查有助于明确胸腔积液的病因。
一、病史采集
1.年龄因素：不同年龄人群胸腔积液的病因有所差异。婴幼儿胸腔积液可能与先天性因素（如先天性膈疝等）、感染（如肺炎、脓毒症等）相关；青壮年胸腔积液常见于结核性胸膜炎、肺炎旁胸腔积液等；中老年胸腔积液则需警惕恶性肿瘤（如肺癌、乳腺癌等转移所致）、心力衰竭等。
2.性别因素：某些情况下性别可能有一定提示，比如男性乳糜胸相对较少见，而女性可能因月经期、乳腺疾病等与胸腔积液产生有间接关联，但并非绝对特异的鉴别依据。
3.生活方式：有无吸烟史对鉴别肺癌相关胸腔积液有意义，长期吸烟人群肺癌风险增高；有无结核接触史与结核性胸膜炎的诊断相关；近期有无胸部外伤史可能提示外伤性胸腔积液等。
4.病史：既往有心脏病史者需考虑心源性胸腔积液；有结核病史者结核性胸膜炎可能性大；有恶性肿瘤病史者要警惕恶性胸腔积液。
二、临床表现
1.症状
呼吸困难：不同病因引起的胸腔积液导致呼吸困难的程度有所不同。心源性胸腔积液多为逐渐出现的劳力性呼吸困难，随着积液量增加，呼吸困难逐渐加重；结核性胸膜炎引起的胸腔积液，早期可能有轻度胸痛、低热、盗汗等结核中毒症状，随后出现呼吸困难；恶性胸腔积液所致呼吸困难往往进行性加重。
胸痛：结核性胸膜炎引起的胸腔积液多有胸痛，为刺痛，与呼吸相关；肺炎旁胸腔积液多伴有胸痛、发热、咳嗽、咳痰等肺部感染症状；恶性胸腔积液引起的胸痛多为隐痛或胀痛，且常为持续性。
2.体征：查体可发现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱或消失等体征，不同病因导致的胸腔积液体征可能有一定差异，但并非绝对特异。
三、实验室检查
1.胸水常规检查
外观：漏出液多为淡黄色、透明的浆液性液体；渗出液可呈草黄色、脓性、血性、乳糜性等。比如结核性胸膜炎多为草黄色渗出液；化脓性细菌感染引起的肺炎旁胸腔积液多为脓性；恶性胸腔积液可为血性；乳糜胸则为乳糜样外观。
细胞计数：漏出液细胞数常少于\(100×10^6/L\)，以淋巴细胞为主；渗出液细胞数常多于\(500×10^6/L\)，不同病因的渗出液细胞构成不同，结核性胸膜炎以淋巴细胞为主，可伴有少量中性粒细胞；化脓性胸腔积液以中性粒细胞为主；恶性胸腔积液可找到肿瘤细胞。
pH值：结核性胸膜炎、脓胸、食管破裂等所致胸腔积液pH值常\(<7.30\)；而漏出液、恶性胸腔积液等pH值多\(\geq7.30\)。
2.胸水生化检查
蛋白含量：漏出液蛋白含量常\(<30g/L\)；渗出液蛋白含量常\(\geq30g/L\)。
乳酸脱氢酶（LDH）：渗出液中LDH含量常\(\gt200U/L\)，且胸水LDH/血清LDH比值\(\gt0.6\)；漏出液中LDH含量常\(\lt200U/L\)。结核性胸膜炎、恶性胸腔积液等LDH水平可升高。
腺苷脱氨酶（ADA）：结核性胸膜炎时胸水ADA常\(\gt45U/L\)，而恶性胸腔积液、漏出液中ADA多正常。
葡萄糖：脓胸、类风湿关节炎合并胸腔积液、恶性胸腔积液等胸水葡萄糖含量常\(\lt3.3mmol/L\)；漏出液、结核性胸膜炎等胸水葡萄糖含量多正常。
3.胸水细胞学检查：查找肿瘤细胞是鉴别恶性胸腔积液的重要手段，若能找到肿瘤细胞则高度提示恶性胸腔积液。
4.胸水病原学检查：包括细菌涂片、培养等，若找到相应病原菌，如结核分枝杆菌培养阳性则支持结核性胸膜炎诊断，细菌培养阳性则支持化脓性胸腔积液诊断。
四、影像学检查
1.X线检查：少量胸腔积液时可见肋膈角变钝；中等量胸腔积液可见致密阴影，上缘呈外高内低的弧形；大量胸腔积液时患侧胸部呈大片致密阴影，纵隔向健侧移位。不同病因的胸腔积液在X线表现上可能有一定倾向性，比如结核性胸膜炎多为单侧胸腔积液，可伴有胸膜增厚等；恶性胸腔积液常为双侧或单侧大量胸腔积液，且可发现肺部原发病灶。
2.CT检查：CT对于胸腔积液的检出比X线更敏感，能更清晰地显示胸腔积液的量、部位以及有无肺部病变、纵隔淋巴结肿大等情况。有助于发现肺部微小病灶、纵隔内病变等，对鉴别恶性胸腔积液与其他病因胸腔积液有重要价值，比如能发现肺癌的肺内病灶、纵隔淋巴结转移等情况。
3.超声检查：超声可明确胸腔积液的有无、积液量的多少以及定位，有助于胸腔穿刺抽液的定位。还可通过超声引导下对胸腔积液进行穿刺活检等操作，协助明确病因。
五、其他检查
1.胸膜活检：对于原因不明的胸腔积液，胸膜活检有重要意义。结核性胸膜炎时胸膜活检可发现干酪样坏死或结核肉芽肿等病理改变；恶性胸腔积液时胸膜活检可找到肿瘤细胞。
2.支气管镜检查：对于考虑肺癌等肺部病变导致胸腔积液的患者，支气管镜检查可观察支气管内情况，取支气管黏膜活检或刷检，有助于明确肺部病变性质，对恶性胸腔积液的病因诊断有帮助。
3.心脏超声检查：对于考虑心源性胸腔积液的患者，心脏超声检查可评估心脏结构、心功能等情况，如发现心脏瓣膜病变、心肌病变、心包病变等，有助于心源性胸腔积液的诊断。
