慢阻肺急性加重期的治疗

慢阻肺急性加重期治疗需综合多方面，一般治疗包括根据血氧情况氧疗、让患者充分休息及对呼吸困难者用呼吸支持；药物治疗有支气管舒张剂（包括短效β?受体激动剂、抗胆碱能药物、短效茶碱类药物）、糖皮质激素（全身用和吸入用）、有细菌感染迹象时用抗菌药物；其他治疗有痰液引流（年老体弱等谨慎操作）和营养支持（保证营养摄入，不能经口进食者考虑鼻饲或胃肠外营养等），需综合患者病情等因素采取个体化方案以缓解症状等。

一、一般治疗

1.氧疗：对于慢阻肺急性加重期患者，应根据血氧情况进行氧疗。若存在低氧血症（血氧饱和度＜90%或动脉血氧分压＜60mmHg），需给予吸氧，使血氧饱和度维持在90%-92%。一般可通过鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，严重低氧血症且伴有二氧化碳潴留风险时可能需要控制性氧疗，避免氧流量过高抑制呼吸中枢。年龄较大的患者在氧疗时需密切监测血氧变化，因为老年患者呼吸调节功能相对较弱，氧疗不当可能影响呼吸状态。长期吸烟的患者本身存在气道损伤，氧疗有助于改善其缺氧状况，但要注意避免氧中毒等风险。有慢性心肺病史的患者氧疗时更需谨慎调整氧流量。

2.休息与呼吸支持：患者需充分休息，减少体力消耗。对于呼吸较为困难的患者，可采用半卧位或坐位，以改善呼吸状态。部分呼吸严重受限的患者可能需要无创正压通气等呼吸支持手段，无创正压通气可以增加肺泡通气量，降低二氧化碳潴留，改善患者的呼吸肌疲劳。但对于意识障碍、呼吸微弱、气道分泌物多等不适合无创通气的患者则需考虑有创机械通气等其他呼吸支持方式。

二、药物治疗

1.支气管舒张剂：

短效β?受体激动剂：如沙丁胺醇、特布他林等，可迅速缓解支气管痉挛，改善通气。通过刺激气道平滑肌细胞上的β?受体，使平滑肌松弛，扩张支气管。起效快，一般吸入后数分钟内即可起效，作用持续数小时。对于年龄较小的儿童，由于其气道反应性等特点，使用需谨慎，而老年患者可能因心肺功能储备较差，使用时需监测心率等变化，因为这类药物可能引起心悸等不良反应。长期吸烟的患者气道处于慢性炎症状态，短效β?受体激动剂可快速缓解其急性发作时的气道痉挛。

抗胆碱能药物：如异丙托溴铵，通过阻断气道平滑肌上的M受体，抑制迷走神经介导的支气管收缩，从而舒张支气管。其作用持续时间较长，一般吸入后15-30分钟起效，作用持续6-8小时。对于有前列腺增生、青光眼的患者需慎用，因为抗胆碱能药物可能加重前列腺增生患者的排尿困难，以及诱发青光眼患者眼压升高。老年患者中这类基础疾病相对常见，使用时要特别注意评估患者的基础病史。长期吸烟导致气道黏膜受损的患者使用抗胆碱能药物可缓解气道痉挛，但需关注药物的局部和全身不良反应。

短效茶碱类药物：如氨茶碱等，通过抑制磷酸二酯酶，减少环磷腺苷（cAMP）的水解，使细胞内cAMP含量升高，气道平滑肌舒张。但由于其治疗窗较窄，不良反应较多，如胃肠道刺激、心律失常等，现在临床应用相对减少。不过在一些基层医疗或特定情况下仍可能使用，对于有心血管疾病的患者，使用时需密切监测心电图等变化，老年患者本身心血管功能可能减退，更需谨慎。长期吸烟的患者使用茶碱类药物时要注意药物相互作用等问题。

2.糖皮质激素：

全身用糖皮质激素：对于病情较重的慢阻肺急性加重期患者，如FEV?＜50%预计值，需全身使用糖皮质激素，可缩短住院时间，改善肺功能和症状。常用药物如泼尼松龙等。但长期使用糖皮质激素会有较多不良反应，如骨质疏松、血糖升高、感染风险增加等。对于老年患者，本身骨质疏松风险较高，使用糖皮质激素时需注意补充钙剂和维生素D等预防骨质疏松。有糖尿病病史的患者使用糖皮质激素需密切监测血糖，调整降糖方案。长期吸烟的患者使用糖皮质激素时感染风险可能进一步增加，需注意预防肺部感染等并发症。

吸入用糖皮质激素：在急性加重期可能联合支气管舒张剂使用，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂等。吸入用糖皮质激素局部抗炎作用较强，全身不良反应相对较少。但对于长期使用吸入用糖皮质激素的患者，仍需注意口腔念珠菌感染等局部不良反应，尤其是儿童和老年患者，要指导其正确使用吸入装置并在用药后漱口。

3.抗菌药物：

当慢阻肺急性加重期患者出现脓性痰增多等细菌感染迹象时，需使用抗菌药物。常见的致病菌有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等。根据病情严重程度及当地细菌耐药情况选择抗菌药物，如轻度感染可选用阿莫西林/克拉维酸等口服抗菌药物；中重度感染可能需要静脉使用头孢菌素类（如头孢呋辛等）、喹诺酮类（如莫西沙星等）等抗菌药物。对于老年患者，由于肝肾功能减退，使用抗菌药物时需调整剂量，并密切监测肝肾功能和药物不良反应。长期吸烟的患者肺部防御功能受损，更容易发生细菌感染，使用抗菌药物时要考虑其感染的复杂性和耐药性问题。有基础肺部疾病病史的患者使用抗菌药物时要注意与基础疾病的相互影响，如避免使用可能加重气道高反应性的抗菌药物等。

三、其他治疗

1.痰液引流：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可采用胸部物理治疗，如翻身、拍背、体位引流等，促进痰液排出。翻身和拍背可以通过振动胸廓，使痰液松动，便于咳出；体位引流则根据病变部位采取不同的体位，利用重力作用使痰液流向大气道排出。对于年老体弱、行动不便或病情较重的患者，体位引流需谨慎操作，避免引起患者不适或加重病情。长期吸烟导致呼吸道纤毛功能受损的患者痰液引流更为重要，通过物理治疗有助于改善通气和减少肺部感染风险。

2.营养支持：慢阻肺急性加重期患者由于呼吸困难、能量消耗增加等原因，容易出现营养不良。应给予患者充足的营养支持，保证蛋白质、热量等的摄入。对于不能经口充分进食的患者，可考虑鼻饲或胃肠外营养等方式。老年患者本身消化功能可能减退，营养支持时要注意营养物质的合理搭配和给予方式，以维持患者的营养状况，增强机体抵抗力，利于病情恢复。长期吸烟的患者可能存在食欲减退等情况，营养支持时需关注其饮食习惯的调整和营养的有效补充。

总之，慢阻肺急性加重期的治疗需要综合考虑患者的病情严重程度、基础病史等多方面因素，采取个体化的治疗方案，以缓解症状、改善肺功能、预防并发症、提高患者生活质量。