慢阻肺是什么疾病
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是具持续气流受限特征可防可治的疾病，发病与气道炎症、蛋白酶-抗蛋白酶失衡等有关，有慢性咳嗽、咳痰、气短等症状及相应体征，吸烟等为危险因素，通过病史采集、肺功能等诊断，分稳定期和急性加重期治疗，不同特殊人群有相应注意事项
一、慢阻肺的定义
慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是一种具有持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺组织对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。
二、发病机制
（一）气道炎症
气道内存在慢性炎症反应，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞浸润，释放多种炎症介质，如肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8等，导致气道黏膜充血、水肿，黏液分泌增多，进而引起气道狭窄，气流受限。例如，长期吸烟的人群，烟草中的有害物质会持续刺激气道，引发这种慢性炎症过程。
（二）蛋白酶-抗蛋白酶失衡
正常情况下，蛋白酶和抗蛋白酶保持平衡，以维持肺组织的结构稳定。在慢阻肺患者中，蛋白酶活性增强，抗蛋白酶水平相对不足，如中性粒细胞弹性蛋白酶等蛋白酶过度释放，破坏肺组织的弹性纤维等结构，导致肺泡壁破坏，肺气肿形成，进一步影响肺的通气和换气功能。
三、临床表现
（一）症状
1.慢性咳嗽：常为首发症状，初期咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。随病情发展，咳嗽可终身不愈。
2.咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫性痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。
3.气短或呼吸困难：是慢阻肺的标志性症状，早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短。
4.喘息和胸闷：部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
5.全身性症状：在疾病的临床过程中，特别在较重患者，可能会发生全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。
（二）体征
早期体征可不明显。随着疾病进展，可出现以下体征：
1.视诊及触诊：胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽（桶状胸），部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等；触觉语颤减弱。
2.叩诊：肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。
3.听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
四、危险因素
（一）吸烟
吸烟是慢阻肺最重要的危险因素。烟草中含有的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，破坏肺弹力纤维，诱发肺气肿形成。吸烟量越大，持续时间越长，患病率越高。
（二）职业性粉尘和化学物质
接触职业性粉尘及化学物质，如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等，浓度过高或时间过长时，均可能产生与吸烟类似的慢阻肺。
（三）空气污染
室内空气污染，如燃料燃烧产生的烟尘、生物燃料产生的烟雾等；室外空气污染，如二氧化硫、二氧化氮、颗粒物等，长期暴露于污染的空气中可损伤气道黏膜，使气道净化能力下降，易引发慢阻肺。
（四）感染因素
儿童期重度下呼吸道感染与成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。病毒和细菌感染是慢阻肺急性加重的重要诱因。常见的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常见的细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等。
（五）遗传因素
α?-抗胰蛋白酶缺乏是慢阻肺的遗传易患因素。α?-抗胰蛋白酶严重缺乏者，幼年时即可发生肺气肿，病情进展较快，但在我国较为少见。
五、诊断与评估
（一）诊断
1.病史采集：详细询问吸烟史及其他职业、环境暴露史，慢性咳嗽、咳痰、气短等症状，急性加重情况等。
2.肺功能检查：是诊断慢阻肺的金标准。使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）/用力肺活量（FVC）<0.70，可确定为持续存在的气流受限。
3.胸部影像学检查：胸部X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病（如肺间质纤维化、肺结核等）鉴别有重要意义；胸部CT检查有助于鉴别诊断。
（二）病情评估
1.症状评估：采用英国医学研究委员会呼吸困难问卷（MRC）或慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）等工具评估患者的症状严重程度。
2.肺功能评估：根据FEV?占预计值的百分比将慢阻肺分为I级（轻度）、II级（中度）、III级（重度）、IV级（极重度）。
3.急性加重风险评估：根据患者既往急性加重次数评估未来急性加重的风险。
六、治疗与管理
（一）稳定期治疗
1.戒烟：戒烟是预防和治疗慢阻肺的重要措施，戒烟可减缓肺功能下降的速率。
2.药物治疗
支气管舒张剂：是控制慢阻肺症状的主要治疗药物，可松弛支气管平滑肌、缓解气流受限，常用药物有β?受体激动剂（如沙丁胺醇、特布他林等短效制剂，沙美特罗、福莫特罗等长效制剂）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵短效制剂，噻托溴铵长效制剂）、茶碱类药物（如氨茶碱等）。
糖皮质激素：对于FEV?<50%预计值且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者，可吸入糖皮质激素与长效β?受体激动剂联合制剂，如沙美特罗替卡松、布地奈德福莫特罗等。
祛痰药：对于痰不易咳出者可选用祛痰药，如盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等。
3.康复治疗：包括呼吸训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸）、运动训练（如步行、踏车等）、营养支持等，可改善患者的活动耐力和生活质量。
4.长期家庭氧疗：对伴有慢性呼吸衰竭的患者可提高生活质量和生存率。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.0-2.0L/min，吸氧时间>15h/d。
（二）急性加重期治疗
1.确定急性加重的原因及病情严重程度：最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染，根据患者的症状、体征、血气分析、胸部影像学等评估病情的严重程度。
2.门诊或住院治疗：对于轻度急性加重可在门诊治疗，较重的急性加重需住院治疗。
3.支气管舒张剂：同稳定期治疗，可按需增加支气管舒张剂的使用频率或剂量，可选用短效β?受体激动剂雾化吸入，或联合抗胆碱能药物雾化吸入等。
4.低流量吸氧：发生低氧血症时可鼻导管吸氧，或通过文丘里（Venturi）面罩吸氧，使血氧饱和度（SpO?）维持在90%-92%。
5.抗生素：根据病情严重程度及当地病原菌耐药情况选用抗生素，如阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛、左氧氟沙星等。
6.糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素，如泼尼松龙、甲泼尼龙等，可减轻呼吸困难，缓解症状。
七、特殊人群注意事项
（一）儿童患者
儿童慢阻肺相对少见，但如果有反复下呼吸道感染、长期咳嗽咳痰伴气流受限等情况需考虑。儿童患者在治疗时需特别注意药物的选择和剂量，避免使用不适合儿童的药物，同时要关注其生长发育情况，康复治疗需根据儿童的特点进行个性化制定，如呼吸训练要简单有趣，便于儿童配合。
（二）老年患者
老年慢阻肺患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等。在治疗时要综合考虑基础疾病的情况，药物之间可能存在相互作用，需谨慎用药。氧疗时要注意吸氧的浓度和时间，密切观察患者的氧合情况和呼吸状态。康复治疗要循序渐进，根据患者的身体状况调整运动强度。
（三）妊娠期患者
妊娠期慢阻肺患者的治疗需谨慎，药物的使用可能会对胎儿产生影响。在稳定期要尽量通过非药物治疗措施控制病情，如戒烟、康复训练等。急性加重期的治疗要权衡母亲和胎儿的利益，选择对胎儿影响较小的药物和治疗方法。
（四）合并其他疾病的患者
如合并肺结核的慢阻肺患者，在抗结核治疗的同时要注意抗结核药物与慢阻肺治疗药物的相互作用，密切监测肺功能和药物不良反应。合并肺心病的患者要注意右心功能的监测和治疗，控制液体入量等。
