肺栓塞的临床表现及处理

肺栓塞临床表现包括症状（呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等）和体征（呼吸系统体征如呼吸急促、发绀等，循环系统体征如心动过速、血压变化等）；处理包括一般处理（监测、卧床休息）、呼吸循环支持（氧疗、循环支持）、溶栓治疗（需严格掌握适应证和禁忌证）、抗凝治疗（选择药物及确定疗程）、肺动脉血栓摘除术（把握适应证和禁忌证）、下腔静脉滤器置入术（明确适应证和禁忌证），不同年龄、性别、生活方式及基础病史对各方面有不同影响。

一、肺栓塞的临床表现

1.症状方面

呼吸困难：是肺栓塞最常见的症状，多为突然发生，程度可轻可重，轻者仅感气短，重者可出现明显的呼吸困难，这是由于肺栓塞导致肺通气-血流比例失调以及肺内分流增加等原因引起。对于不同年龄人群，儿童肺栓塞相对少见，但一旦发生呼吸困难表现往往较为突出；老年人肺栓塞时呼吸困难可能被其他基础疾病掩盖，需仔细鉴别。不同性别在症状表现上无明显特异性差异，但女性可能因妊娠等特殊生理状态增加肺栓塞风险，妊娠相关肺栓塞时呼吸困难等症状可能与妊娠本身的心肺负担加重有关。生活方式方面，长期卧床、缺乏运动的人群肺栓塞风险高，这类人群发生肺栓塞时呼吸困难可能更易被忽视；有基础病史如心脏病、恶性肿瘤等的患者，发生肺栓塞时呼吸困难等症状可能与基础病相互影响，使症状表现不典型。

胸痛：可表现为胸膜炎性胸痛或心绞痛样胸痛。胸膜炎性胸痛多与累及胸膜有关，疼痛部位不固定；心绞痛样胸痛多由冠状动脉痉挛所致，疼痛性质较剧烈。年龄较大的患者发生心绞痛样胸痛时需与冠心病心绞痛相鉴别，儿童肺栓塞导致的胸痛相对少见，若出现需高度警惕。女性肺栓塞患者胸痛表现与男性无显著差异，但妊娠合并肺栓塞时胸痛可能需考虑与子宫增大等因素的关系。生活方式不健康、有基础病史的患者，胸痛症状可能更复杂。

咯血：常为小量咯血，大咯血少见。多因肺栓塞后肺组织缺血坏死等原因引起。不同年龄人群咯血表现类似，但儿童咯血需排除其他儿科常见疾病；老年人咯血则需与肺部感染、肿瘤等疾病鉴别。性别对咯血表现无明显影响，生活方式和基础病史会影响咯血的伴随表现及诊断。

晕厥：可为肺栓塞的首发或唯一症状，多是由于肺栓塞导致心输出量急剧下降，脑供血不足引起。各年龄人群均可发生晕厥，但儿童晕厥原因多样，肺栓塞相对少见；老年人晕厥需充分考虑肺栓塞可能。女性晕厥原因中肺栓塞的排查需全面，生活方式和基础病史是评估晕厥是否与肺栓塞相关的重要因素。

2.体征方面

呼吸系统体征：可出现呼吸急促，呼吸频率增快；发绀，是由于缺氧导致；肺部可闻及细湿啰音或哮鸣音，部分患者可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进（P?＞A?）等。不同年龄患者呼吸频率等体征表现有差异，儿童呼吸频率本身较快，肺栓塞时呼吸急促可能更易被误认为是基础呼吸状态；老年人呼吸功能减退，呼吸急促等表现可能不典型。性别对呼吸系统体征无特异性影响，生活方式中吸烟等会影响肺部体征表现，有肺部基础病史的患者肺部体征可能更复杂。

循环系统体征：可出现心动过速，是机体对缺氧等的代偿反应；血压变化，可表现为血压下降，严重时出现休克；颈静脉充盈或怒张，提示右心负荷增加；下肢深静脉血栓相关体征，如患肢肿胀、压痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等，约50%-70%的肺栓塞患者合并有下肢深静脉血栓，不同年龄人群下肢深静脉血栓相关体征表现类似，但儿童下肢深静脉血栓相对少见，需仔细检查；老年人下肢循环功能差，下肢深静脉血栓相关体征可能不明显。女性妊娠时循环系统改变可能影响肺栓塞相关循环体征的观察，生活方式和基础病史会影响循环系统体征的典型性。

二、肺栓塞的处理

1.一般处理

监测：对患者进行严密监测，包括呼吸、心率、血压、血氧饱和度等指标的监测。对于不同年龄患者，儿童需密切关注血氧饱和度变化及生长发育相关指标，老年人则要注意血压、心率的稳定情况。女性患者如妊娠合并肺栓塞，监测需兼顾妊娠状态及肺栓塞情况。生活方式方面，卧床患者要注意防止压疮等并发症，有基础病史患者要关注基础病指标变化。

卧床休息：患者需绝对卧床休息，避免用力排便等增加腹压的动作，防止栓子进一步脱落。不同年龄人群卧床休息的护理要求不同，儿童需注意肢体活动的适度性，避免长时间不活动导致肌肉萎缩等；老年人卧床要注意定期翻身、拍背等预防肺部感染和压疮。女性妊娠卧床时要注意胎位等情况，生活方式中长期卧床人群更要强调卧床休息的重要性及相关护理。

2.呼吸循环支持

氧疗：根据患者血氧饱和度情况给予合适的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等。对于低氧血症患者，及时纠正缺氧状态。不同年龄患者氧疗流量等有差异，儿童要注意氧疗的安全性和合适流量；老年人氧疗需考虑心肺功能耐受情况。女性妊娠时氧疗要避免影响胎儿，生活方式中吸烟患者氧疗效果可能受影响，有肺部基础病史患者氧疗是重要支持手段。

循环支持：对于出现休克等循环不稳定情况的患者，需积极进行循环支持，如使用血管活性药物等，但具体药物选择需谨慎，遵循循证医学原则。不同年龄患者循环支持的药物选择和剂量需严格根据年龄特点调整，儿童更要注意药物的安全性和合适剂量；老年人肝肾功能减退，药物代谢能力下降，循环支持用药需密切监测。女性妊娠合并肺栓塞循环支持时要考虑对胎儿的影响，生活方式和基础病史会影响循环支持的效果和药物选择。

3.溶栓治疗

适应证：对于高危肺栓塞患者，即存在休克或低血压的患者，可考虑溶栓治疗。但需严格掌握适应证，排除禁忌证。不同年龄人群溶栓禁忌证有所不同，儿童溶栓禁忌证更严格，需充分评估出血风险等；老年人溶栓要考虑出血倾向及基础疾病情况。女性妊娠时一般禁忌溶栓，生活方式中服用抗凝等药物的患者溶栓禁忌需重新评估，有基础病史如脑出血等患者禁忌溶栓。

禁忌证：包括活动性内出血、近期自发性颅内出血等。各年龄人群禁忌证类似，但儿童和老年人的特殊生理状况需更谨慎评估禁忌证。女性妊娠绝对禁忌溶栓，生活方式中存在出血风险因素的患者禁忌溶栓，基础病史中有禁忌证情况的患者也禁忌溶栓。

4.抗凝治疗

药物选择：常用的抗凝药物有肝素、低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等。不同药物有其特点和适用人群，需根据患者具体情况选择。儿童抗凝治疗需谨慎，一般优先选择低分子肝素；老年人要考虑药物相互作用及肾功能情况，选择合适药物。女性妊娠时华法林在妊娠早期和晚期有禁忌，新型口服抗凝药也一般禁忌，需选择合适抗凝方式。生活方式中饮酒等情况会影响抗凝药物效果，基础病史中有出血倾向等患者需调整抗凝方案。

疗程：一般抗凝治疗疗程至少3-6个月，但需根据患者具体情况评估延长或缩短疗程。不同年龄患者疗程评估不同，儿童需根据病情恢复情况动态评估；老年人要考虑药物依从性及出血风险等调整疗程。女性妊娠合并肺栓塞抗凝疗程需兼顾妊娠和肺栓塞治疗，生活方式和基础病史会影响抗凝疗程的确定。

5.肺动脉血栓摘除术

适应证：适用于经积极的内科治疗无效的高危肺栓塞患者，如肺动脉主干或主要分支完全阻塞、伴有休克或低血压等。但该手术风险较高，需严格把握适应证。各年龄人群手术适应证类似，但儿童手术风险更高，需谨慎评估；老年人手术耐受性差，需综合评估全身状况。女性妊娠合并肺栓塞一般不首选肺动脉血栓摘除术，生活方式和基础病史会影响手术的可行性评估。

禁忌证：包括存在严重的肝肾功能不全、出血倾向等患者。不同年龄禁忌证评估类似，但儿童和老年人的器官功能状况需更详细评估。女性妊娠禁忌该手术，生活方式中存在严重基础疾病不适合手术的患者禁忌该手术，基础病史中有禁忌证情况的患者也禁忌该手术。

6.下腔静脉滤器置入术

适应证：对于有抗凝禁忌或抗凝治疗失败的肺栓塞患者，可考虑置入下腔静脉滤器，预防肺动脉再栓塞。不同年龄患者置入滤器的适应证评估类似，但儿童置入滤器需更谨慎考虑长期影响；老年人要考虑滤器相关并发症风险。女性妊娠一般不首选滤器置入术，生活方式中存在滤器置入禁忌因素的患者禁忌置入，基础病史中有相关禁忌证的患者禁忌置入。