肝硬化腹水的治疗

肝硬化腹水的治疗包括一般治疗（限钠限水、休息）、利尿剂治疗（常用螺内酯和呋塞米联合，注意监测电解质）、提高血浆胶体渗透压（低蛋白血症者输白蛋白，老年患者注意输注速度和生命体征）、腹腔穿刺放腹水（大量腹水时操作及注意事项，老年患者更需严格评估和护理）、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS，适用于难治性腹水，老年及合并心等功能不全者需谨慎评估风险）。

一、一般治疗

1.限钠限水：对于有腹水的肝硬化患者，应严格限制钠和水的摄入。钠摄入限制在每天20-60mmol（相当于氯化钠0.6-1.5g），水的摄入一般限制在1000ml左右，如有低钠血症则需限制在500ml以内。这是因为钠的潴留是腹水形成的重要因素，限制钠水摄入可减少腹水的生成。

2.休息：患者需要充分休息，休息时抬高下肢有利于增加肝、肾血流量，改善腹水情况。

二、利尿剂治疗

1.常用药物及作用机制：主要使用螺内酯和呋塞米联合应用。螺内酯为醛固酮拮抗剂，通过拮抗醛固酮受体减少钠的重吸收；呋塞米为袢利尿剂，通过抑制髓袢升支粗段对氯化钠的重吸收发挥利尿作用。两者联合应用可协同利尿，并且减少电解质紊乱的发生风险。一般开始用螺内酯100mg/d，呋塞米40mg/d，逐渐增加剂量，螺内酯最大剂量可至400mg/d，呋塞米最大剂量可至160mg/d。

2.注意事项：在使用利尿剂过程中需密切监测电解质，尤其是血钾，防止出现低钾血症等电解质紊乱情况。对于老年患者，更要谨慎调整利尿剂剂量，因为老年患者对电解质紊乱的耐受性较差，容易出现心律失常等并发症。

三、提高血浆胶体渗透压

1.白蛋白输注：对于低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）的患者，可定期输注白蛋白。一般每周输注白蛋白2-4次，每次40-60g。输注白蛋白可以提高血浆胶体渗透压，促进腹水的消退。例如有研究表明，对于肝硬化腹水患者，输注白蛋白联合利尿剂治疗比单独使用利尿剂能更有效地减少腹水。

2.特殊人群：对于老年低蛋白血症患者，输注白蛋白时要注意输注速度，避免因快速输注导致循环负荷过重。同时，要密切观察患者的呼吸、心率等生命体征变化。

四、腹腔穿刺放腹水

1.操作及适应证：对于大量腹水引起呼吸困难等明显症状的患者，可进行腹腔穿刺放腹水。一般一次放腹水不超过4000-6000ml，若大量放腹水（超过5000ml）需同时补充白蛋白，每放1000ml腹水补充白蛋白8-10g。其适应证主要是大量腹水影响呼吸循环功能或引起腹部胀痛明显的患者。

2.特殊人群：老年患者进行腹腔穿刺放腹水时，要更加严格地评估患者的心肺功能等情况，操作过程中要密切监测患者的血压、心率等变化，术后要加强对穿刺部位的护理，防止感染等并发症的发生。

五、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

1.原理及适用情况：TIPS是一种介入治疗方法，通过在肝内建立肝静脉和门静脉之间的分流通道，降低门静脉压力，从而减少腹水的生成。适用于药物治疗无效的难治性腹水患者，尤其是伴有食管胃底静脉曲张破裂出血风险较高的患者。

2.特殊人群：对于老年患者或合并心、肺、肾功能不全的患者，在考虑TIPS治疗时要更加谨慎，需要全面评估手术风险，包括心肺功能是否能够耐受手术过程中的血流动力学变化等。