肝性脑病时血氨增高的原因

肝性脑病时氨的生成增加且清除不足，肠道产氨因肝对来氨清除能力下降、门-体分流、上消化道出血等增多，肾脏产氨因肝脏对氨代谢障碍等增加，肌肉产氨因肌肉活动或分解代谢增强增多；肝脏对氨代谢障碍是因肝细胞受损致鸟氨酸循环酶活性低、底物不足，门-体分流使氨绕过肝脏代谢致清除减少

一、氨的生成增加

1.肠道产氨增多

肝性脑病时，肝脏功能严重受损，对肠道来氨的清除能力大幅下降。正常情况下，肠道中的蛋白质、氨基酸等在肠道细菌作用下分解产氨。当肝功能不全时，门-体分流存在，使肠道来源的氨绕过肝脏直接进入体循环。例如，门-体侧支循环形成后，肠道内未被充分消化吸收的蛋白质等物质在肠道细菌作用下产生更多氨，且不能被肝脏有效代谢解毒。此外，患者若存在上消化道出血，血液在肠道内分解，血红蛋白中的氨基酸等物质会进一步分解产氨增加。对于有长期饮酒史导致肝硬化进而发生肝性脑病的患者，其肠道产氨往往更为显著，因为长期饮酒损害肝脏同时也影响肠道正常菌群及消化功能。

肾脏产氨增加：肾功能不全时肾脏产氨增多，但在肝性脑病时，肾脏产氨增加可能与肝脏对氨的代谢障碍有关。当肝功能受损时，尿素合成减少，由肾脏排泄的尿素减少，肠道吸收的氨经门-体分流进入体循环后，肾脏会增加氨的产生来排泄部分氨，但这种代偿机制在肝性脑病时往往不能有效纠正氨的潴留。对于合并有肝肾综合征的肝性脑病患者，肾脏产氨增加的情况更为突出，因为肝肾综合征进一步影响了肾脏的正常功能，导致氨的代谢失衡。

肌肉产氨增加：在一些严重肝病患者中，肌肉活动增加或分解代谢增强时，肌肉产氨也会增多。例如，肝性脑病患者若存在烦躁不安、肌肉震颤等情况，肌肉的代谢活动加快，产氨量增加。对于老年肝性脑病患者，由于肌肉量可能减少，但如果存在感染、发热等情况，肌肉分解代谢增强，也会导致产氨增加。

二、氨的清除不足

1.肝脏对氨的代谢障碍

正常情况下，氨在肝脏通过鸟氨酸循环合成尿素。肝脏细胞内的线粒体中，氨与二氧化碳在氨甲酰磷酸合成酶Ⅰ（CPS-Ⅰ）的作用下生成氨甲酰磷酸，然后与鸟氨酸结合生成瓜氨酸，瓜氨酸再与天冬氨酸结合生成精氨酸，精氨酸在精氨酸酶的作用下分解生成尿素和鸟氨酸，从而将氨转化为无毒的尿素排出体外。但在肝性脑病时，由于肝细胞受损，鸟氨酸循环所需的酶（如CPS-Ⅰ等）活性降低，同时鸟氨酸循环的底物（如鸟氨酸、ATP等）也可能不足，导致氨合成尿素的过程受阻，氨清除减少。例如，严重的肝硬化患者，肝细胞大量坏死，鸟氨酸循环相关酶的合成减少，活性降低，使得氨的代谢能力大幅下降。对于有乙肝病史发展为肝硬化进而出现肝性脑病的患者，肝脏的这种代谢障碍更为明显，因为乙肝病毒持续损伤肝细胞，影响了鸟氨酸循环的正常进行。

门-体分流导致氨绕过肝脏：门-体分流使门静脉系统的血液不经过肝脏而直接进入体循环。正常情况下，门静脉血液中的氨大部分在肝脏被代谢，门-体分流存在时，肠道吸收的氨等物质直接进入体循环，绕过了肝脏的代谢清除，导致血氨增高。比如，某些肝硬化患者出现较大的侧支循环，使得肠道来的氨直接进入体循环，无法被肝脏有效处理，从而使血氨水平升高。对于年轻的酒精性肝硬化患者，若存在明显的门-体分流，血氨增高的情况可能更为突出，因为酒精对肝脏的损害导致门脉高压及侧支循环形成的风险增加。