肝性脑病的临床分期及临床表现
肝性脑病分为0期(潜伏期)、1期(前驱期)、2期(昏迷前期)、3期(昏睡期)、4期(昏迷期)。0期无明显临床表现但神经心理测试异常;1期有轻度性格改变和行为失常等;2期有意识错乱等且脑电图有特征性异常;3期以昏睡和精神错乱为主;4期为昏迷状态,各期有相应临床表现及病理生理基础,不同年龄、性别等患者表现有差异,生活方式及肝病病史影响症状。
一、肝性脑病的临床分期及临床表现
(一)0期(潜伏期)
1.临床表现:无明显临床表现,常规精神智能测试可出现异常,如数字连接试验(NCT-A)时间延长等。此期患者的日常生活、行为等基本不受影响,但已存在轻微的神经心理和智能方面的改变,可能与患者肝脏功能受损后,体内毒性物质积累,对神经系统产生早期影响有关,不同年龄、性别、生活方式及病史的患者在这一期的表现差异可能较小,主要依赖于精准的神经心理测试来发现异常。
2.病理生理基础:肝脏对有毒物质的代谢清除能力下降,少量毒性物质开始影响神经系统的功能,但尚未引起明显的临床症状,大脑的神经传导等开始出现细微变化,但还未达到可被临床直观察觉的程度。
(二)1期(前驱期)
1.临床表现:轻度性格改变和行为失常,如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错(昼夜颠倒)等,可出现扑翼样震颤,但患者在熟睡时可消失,神经系统查体多无明显异常体征。不同年龄患者表现可能有差异,儿童患者可能表现为情绪不稳定、学习能力下降等;女性患者在激素等因素影响下,症状可能与男性有所不同,但总体以性格和行为改变为主。生活方式不健康者可能更容易出现症状加重,有肝病病史者此期症状可能更易被察觉与肝病相关。
2.病理生理基础:更多毒性物质积累,影响大脑神经递质平衡,如γ-氨基丁酸(GABA)等神经递质水平改变,导致大脑皮质功能紊乱,出现性格和行为的异常,扑翼样震颤的产生与基底节等部位的神经功能异常有关,是由于基底节区的病变导致神经肌肉的不协调运动。
(三)2期(昏迷前期)
1.临床表现:以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主,定向力(对时间、地点、人物的定向能力)和理解力减退,言语不清、书写障碍、举止反常等,扑翼样震颤存在,腱反射亢进、肌张力增高,脑电图有特征性异常。不同年龄患者在意识错乱表现上有差异,儿童可能表现为对周围环境反应迟钝;女性在激素影响下,症状可能相对更复杂一些。生活方式不良者症状可能加重,有肝病病史且病情进展的患者此期症状较明显。
2.病理生理基础:毒性物质进一步影响大脑神经结构和功能,神经递质失衡加剧,大脑皮质及皮质下结构的功能障碍更为明显,导致意识、定向力等出现明显异常,腱反射和肌张力改变与神经传导通路受影响有关,脑电图的异常是大脑神经元电活动紊乱的表现。
(四)3期(昏睡期)
1.临床表现:以昏睡和精神错乱为主,大部分时间患者呈昏睡状态,但可被唤醒,醒时尚可应答,但常有神志不清和幻觉,扑翼样震颤可引出,肌张力增高,锥体束征常呈阳性,脑电图有异常波形。不同年龄患者昏睡表现不同,儿童昏睡可能伴随更多身体不适表现;女性在昏睡期可能因身体状况更需关注护理。生活方式不健康者可能加重昏睡程度,有肝病病史且病情较重患者此期昏睡较常见。
2.病理生理基础:毒性物质对大脑的损害进一步加重,大脑处于更严重的抑制状态,神经传导和功能调节严重紊乱,昏睡状态是大脑功能抑制到一定程度的表现,扑翼样震颤、肌张力改变及锥体束征等都是大脑及神经系统功能失调的体现,脑电图的异常波形反映了大脑神经元异常放电的情况。
(五)4期(昏迷期)
1.临床表现:昏迷,不能唤醒,浅昏迷时,对疼痛刺激有反应,腱反射和肌张力亢进,扑翼样震颤无法引出;深昏迷时,各种反射消失,肌张力降低,脑电图明显异常。不同年龄患者昏迷表现不同,儿童昏迷可能伴随生命体征不稳定等更严重情况;女性昏迷时需特别注意生殖系统等相关护理。生活方式不良及有严重肝病病史患者易进入此期,此期患者生命体征等需密切监测。
2.病理生理基础:大脑功能严重受损,神经递质代谢几乎处于崩溃状态,大脑皮质及皮质下结构的功能完全丧失,导致患者处于深度昏迷状态,各种反射和神经功能完全失调,脑电图的明显异常是大脑神经元活动极度紊乱的表现。



