糖尿病酮症酸中毒补液方案

来源:民福康

糖尿病酮症酸中毒(DKA)补液总体原则为先快后慢、先盐后糖,依脱水程度估算补液量;补液过程需监测生命体征(心率、血压、体温)、电解质、尿量;老年患者补液宜慢,密切监测心肾功能和电解质;儿童患者补液要精确估算量、调整速度,密切监测电解质。

一、补液的总体原则

糖尿病酮症酸中毒(DKA)补液的总体原则是先快后慢、先盐后糖。尽快恢复有效循环血容量是关键,以纠正脱水、改善微循环和肾功能。

(一)补液量的估算

一般根据患者的脱水程度来估算补液量。通常按体重的10%估算总失水量,例如体重60kg的患者,初步估算总失水量约为6000ml左右,但这只是一个大致的参考,还需要结合患者的具体情况进行调整。对于儿童患者,需根据年龄和体重更加精确地估算补液量,因为儿童的生理特点与成人有所不同,儿童的体液分布比例与成人不同,婴幼儿细胞外液占比相对较高,脱水表现可能更易出现循环衰竭等情况,所以儿童补液量的估算要更加谨慎准确。

(二)补液种类的选择

1.初始阶段:在开始的1-2小时内,通常先输入生理盐水。生理盐水的渗透压与血浆相近,能够快速补充细胞外液容量,纠正低血容量和高渗状态。对于存在休克或严重脱水的患者,生理盐水是首选,因为它可以迅速恢复血压和组织灌注。例如,在临床研究中发现,对于DKA患者,早期使用生理盐水能够有效改善患者的循环状态,使收缩压回升到正常范围的时间缩短。

2.后续阶段:当血糖下降至13.9mmol/L左右时,可改为5%葡萄糖溶液或葡萄糖生理盐水。这是因为此时继续输入生理盐水可能会导致低钠血症等电解质紊乱情况,而改为葡萄糖溶液可以防止血糖进一步快速下降,同时补充能量。在改为葡萄糖溶液时,需要同时补充胰岛素,以促进葡萄糖的利用,防止血糖波动过大。对于老年患者,由于其肾功能可能有所减退,在补液过程中需要更加密切监测电解质和血糖变化,因为老年患者对容量变化的耐受性较差,容易出现容量过载等情况,所以补液种类和速度的调整需要更加谨慎,要根据老年患者的具体肾功能情况和循环状态来灵活调整5%葡萄糖溶液和生理盐水的比例。

二、补液过程中的监测要点

(一)生命体征监测

1.心率:密切监测心率变化,DKA患者在补液过程中,心率的变化可以反映循环血容量的恢复情况。如果心率逐渐恢复至正常范围,提示补液量可能较为合适;如果心率持续增快,可能提示补液不足或存在其他并发症,如心力衰竭等。对于儿童患者,心率的监测更为重要,因为儿童的心率对容量变化更为敏感,不同年龄阶段的儿童正常心率范围不同,在补液过程中需要根据儿童的年龄来判断心率是否在正常范围内。

2.血压:持续监测血压,血压是反映循环血容量的重要指标。在补液开始后,血压应逐渐回升至正常范围。如果血压仍偏低,提示补液量不足,需要加快补液速度;如果血压升高过快,可能提示补液过多,需要调整补液速度。对于老年患者,血压的波动相对较为敏感,需要更加精细地调整补液速度,以避免血压的剧烈波动对心脑血管等重要器官造成不良影响。

3.体温:DKA患者常伴有感染等情况,可能会出现发热,在补液过程中需要监测体温变化。如果体温持续升高,需要进一步查找感染源并进行相应处理。对于儿童患者,由于其体温调节中枢尚未发育完善,补液过程中体温的监测也很重要,需要注意儿童体温变化与补液之间的关系,防止因补液不当导致体温异常波动。

(二)电解质监测

1.血钠、血钾:在补液过程中,由于水分的补充和胰岛素的使用,会引起电解质的移动。例如,胰岛素的使用会促进钾离子进入细胞内,导致血钾降低;而大量补液会稀释血液,引起血钠降低等情况。所以需要密切监测血钠、血钾水平,根据监测结果及时调整补液中电解质的补充。对于糖尿病肾病等伴有肾功能不全的患者,在补液过程中电解质紊乱的风险更高,需要更加频繁地监测血钠、血钾等电解质指标,并根据肾功能情况调整补液方案。对于儿童患者,由于其生长发育的特点,电解质平衡的维持更为关键,需要根据儿童的年龄和肾功能情况精准调整电解质的补充量。

(三)尿量监测

尿量是反映肾脏灌注和补液效果的重要指标。在补液过程中,应保持尿量在30-50ml/h左右。如果尿量过少,提示补液不足,肾脏灌注不良;如果尿量过多,可能提示补液过多或存在其他问题。对于老年患者和儿童患者,尿量的监测同样重要,老年患者肾功能减退,尿量变化更能反映肾脏的功能状态;儿童患者尿量的变化也能反映其体液平衡和肾脏灌注情况,需要根据不同年龄段患者的正常尿量范围来判断补液是否合适。

三、特殊人群的补液注意事项

(一)老年患者

老年患者常伴有心、肾等器官的功能减退,在补液时需要特别注意。首先,补液速度不宜过快,要缓慢补液,避免短时间内输入大量液体导致心力衰竭等并发症。因为老年患者的心脏储备功能较差,快速补液可能会增加心脏的负担。其次,要密切监测电解质和心肾功能,由于老年患者的肾功能减退,对液体和电解质的调节能力下降,容易出现电解质紊乱和容量过载等情况。例如,在补液过程中要定期复查血肌酐、尿素氮等肾功能指标以及血钠、血钾等电解质指标,根据检查结果及时调整补液方案。

(二)儿童患者

儿童患者的体液代谢特点与成人不同,在补液时需要更加谨慎。儿童的体液总量相对较多,年龄越小,比例越高,所以在估算补液量时要更加精确。补液速度也要根据儿童的年龄和病情进行调整,一般儿童补液速度不宜过快,防止出现肺水肿等并发症。同时,儿童患者对电解质紊乱的耐受性更差,在补液过程中要密切监测电解质变化,及时补充丢失的电解质。例如,儿童DKA患者在补液时,要根据其年龄和体重精确计算生理盐水和葡萄糖溶液的输入量,并且在补液过程中每小时监测尿量、电解质等指标,确保补液的安全性和有效性。

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