什么是肝性脑病

肝性脑病是由急、慢性肝病或门-体分流异常引起，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，发病机制有氨中毒学说、神经递质变化学说，常见诱因包括消化道出血、大量排钾利尿放腹水、高蛋白饮食、感染等，临床表现分前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期，诊断检查有血氨测定、脑电图等，治疗原则包括去除诱因、减少肠道有害物质生成吸收、促进氨代谢等，特殊人群如儿童、老年、妊娠期肝性脑病各有注意事项。

发病机制

氨中毒学说：血氨升高是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。正常情况下，氨的生成和清除保持动态平衡，血氨浓度维持在较低水平。肝脏功能严重受损时，尿素合成减少，氨的清除不足；门-体分流存在时，肠道的氨未经肝脏代谢直接进入体循环，使血氨升高。氨能透过血-脑屏障，干扰脑的能量代谢，影响神经递质的产生和神经冲动的传导等，从而导致中枢神经系统功能紊乱。例如，动物实验中升高血氨可引起类似肝性脑病的神经精神症状。

神经递质变化学说：大脑神经递质的平衡对维持正常神经功能至关重要。肝性脑病时，假性神经递质（如羟苯乙醇胺等）增多，正常兴奋性神经递质（如去甲肾上腺素、多巴胺等）减少。假性神经递质可竞争性地取代正常神经递质，导致神经传导障碍。此外，γ-氨基丁酸（GABA）增多也与肝性脑病的发生有关，GABA能神经元活动增强，使大脑功能受到抑制。

常见诱因

消化道出血：肝硬化等患者发生消化道出血时，血液中的蛋白质在肠道被细菌分解产生大量氨，同时出血导致血容量减少，组织缺血缺氧，进一步加重肝脏损害，容易诱发肝性脑病。例如，有研究统计，消化道出血是肝性脑病常见的诱发因素之一。

大量排钾利尿、放腹水：大量排钾利尿和放腹水可导致有效循环血容量减少及大量电解质丢失，尤其是钾离子丢失，引起低钾性碱中毒，促使NH?透过血-脑屏障，增加肝性脑病的发生风险。比如，在临床治疗中，对于肝硬化腹水患者，过度利尿放腹水就可能引发肝性脑病。

高蛋白饮食：进食大量高蛋白饮食会使肠道产氨增多，加重肝脏代谢负担，对于肝功能受损的患者，容易诱发肝性脑病。例如，有肝病基础的患者若短期内摄入过多蛋白质食物，可能出现肝性脑病相关症状。

感染：如肺部感染、泌尿系统感染等，机体感染时组织分解代谢增强，产氨增多，同时感染引起发热，机体耗氧量增加，肝脏解毒功能进一步减退，容易诱发肝性脑病。

临床表现

前驱期：轻度性格改变和行为失常，例如焦虑、欣快激动、淡漠、睡眠倒错等，可有扑翼样震颤（嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则地扑击样抖动），脑电图多数正常。

昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。定向力和理解力均减退，对时间、地点、人物的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆图案等），言语不清、书写障碍、举止反常也很常见，多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。

昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，大部分时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉。各种神经体征持续或加重，肌张力增高，四肢被动运动常有抵抗力，锥体束征阳性。扑翼样震颤仍可引出，脑电图有异常波形。

昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激有反应，腱反射和肌张力亢进；深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛等。扑翼样震颤无法引出，脑电图明显异常。

诊断与检查

血氨测定：慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高，急性肝衰竭所致的肝性脑病血氨多正常。

脑电图检查：前驱期脑电图正常，昏迷前期到昏迷期脑电图明显异常，典型的改变为节律变慢，出现普遍性每秒4-7次的θ波或每秒1-3次的δ波。

诱发电位检查：包括视觉诱发电位、脑干听觉诱发电位等，可用于亚临床肝性脑病的诊断和研究，其对早期肝性脑病的诊断价值较高。

心理智能测验：对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病较有用，常用的方法有数字连接试验、符号数字试验等，患者进行这些测试时可能出现反应时间延长和错误增多的情况。

治疗原则

去除诱因：积极控制消化道出血、防治感染、避免大量排钾利尿和放腹水等诱发因素。

减少肠道内氨等有害物质的生成和吸收：

饮食调整：开始数日内禁食蛋白质，每日供给热量5000-6700kJ（1200-1600kcal）和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管进食，神志清楚后，可逐步增加蛋白质摄入，以植物蛋白为宜。

清洁肠道：可用生理盐水或弱酸性溶液（如醋酸）灌肠，以清除肠道内积血、积粪等，减少氨的产生和吸收。也可口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇等，乳果糖可酸化肠道，减少肠道细菌产氨，乳梨醇的作用机制与乳果糖相似。

口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成，常用的有新霉素、甲硝唑等，但新霉素长期使用可能导致耳毒性和肾毒性，需密切观察。

促进体内氨的代谢：常用药物有L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，可促进体内氨的代谢，降低血氨水平。

调节神经递质：如使用GABA/BZ复合受体拮抗剂氟马西尼，但氟马西尼对部分Ⅲ-Ⅳ期患者具有促醒作用，使用时需注意其可能的不良反应。

人工肝治疗：对于严重肝性脑病患者，人工肝治疗可清除血液中的毒性物质，暂时替代肝脏功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待肝移植。

肝移植：对于终末期肝性脑病患者，肝移植是一种有效的治疗手段，可显著提高患者的生存率和生活质量，但肝移植面临供体短缺等问题。

特殊人群注意事项

儿童肝性脑病：儿童肝性脑病多由先天性代谢疾病等引起，与成人肝性脑病在病因、临床表现和治疗等方面有一定差异。儿童肝性脑病在诊断时需注意与其他儿童神经系统疾病相鉴别，治疗上更强调早期发现和综合治疗，由于儿童处于生长发育阶段，在选择治疗药物和方法时需充分考虑对儿童生长发育的影响，避免使用可能影响儿童神经系统发育或肝肾功能的药物，且要密切监测儿童的营养状况和生长指标。

老年肝性脑病：老年患者肝性脑病常合并多种基础疾病，如心血管疾病、糖尿病等，在治疗时需兼顾基础疾病的治疗。由于老年患者肝肾功能减退，药物代谢和排泄能力下降，在使用药物时要严格掌握药物剂量和疗程，密切观察药物不良反应，同时要加强对老年患者的护理，注意维持水电解质平衡，加强营养支持等。

妊娠期肝性脑病：妊娠期肝性脑病较为罕见，处理较为复杂。妊娠期肝性脑病的治疗需要在保障孕妇生命安全的同时，尽量减少对胎儿的影响。治疗时要谨慎选择药物，避免使用对胎儿有不良影响的药物，需多学科协作，包括产科、肝病科等，密切监测孕妇和胎儿的情况。