什么是肾动脉狭窄性高血压

肾动脉狭窄性高血压是因肾动脉狭窄致肾脏缺血激活RAAS等致血压升高的继发性高血压，常见病因有动脉粥样硬化（成人常见）、纤维肌性发育不良（青少年和儿童常见）、大动脉炎（我国青少年常见），临床表现有高血压及肾脏表现，诊断靠影像学和血液检查，不同人群患病有不同影响及注意事项

一、定义

肾动脉狭窄性高血压是由于肾动脉狭窄引起肾脏缺血，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），导致血压升高的一种继发性高血压。

二、发病机制

1.肾缺血激活RAAS：肾动脉狭窄使肾脏灌注减少，肾脏球旁细胞受刺激分泌大量肾素，肾素作用于肝脏合成的血管紧张素原，使其转化为血管紧张素Ⅰ，然后在血管紧张素转换酶（ACE）的作用下转化为血管紧张素Ⅱ。血管紧张素Ⅱ是强烈的血管收缩剂，可使外周血管阻力增加，血压升高；同时还能促使肾上腺皮质分泌醛固酮，醛固酮作用于肾小管，促进钠、水重吸收，血容量增加，进一步升高血压。

2.其他机制：除RAAS激活外，还可能存在局部前列腺素等血管活性物质失衡等机制参与肾动脉狭窄性高血压的发生发展。例如，肾脏缺血可使前列腺素合成减少，而前列腺素具有扩张血管、降低血压的作用，其减少会促进血压升高。

三、常见病因

1.动脉粥样硬化：是成人肾动脉狭窄最常见的病因，多见于老年患者，常同时伴有其他部位的动脉粥样硬化，如冠状动脉、颈动脉等。动脉粥样硬化斑块在肾动脉开口处或主干处形成，逐渐导致肾动脉狭窄。

2.纤维肌性发育不良：多见于年轻女性，是青少年和儿童肾动脉狭窄的主要病因。主要病变是肾动脉中膜平滑肌细胞增生、纤维化，导致肾动脉呈串珠样或节段性狭窄。

3.大动脉炎：多见于青年女性，是我国青少年肾动脉狭窄的重要病因。大动脉炎累及肾动脉时，可引起肾动脉狭窄或闭塞。

四、临床表现

1.高血压表现：

血压升高特点：血压可急剧升高，呈现恶性高血压的表现，如血压显著升高（舒张压常＞130mmHg），伴有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿等。

对降压药物反应差：一般的降压药物治疗效果不佳，尤其是单药治疗时。

2.肾脏表现：

肾功能损害：早期可无明显肾功能损害，随着病情进展，可出现肾功能逐渐减退，表现为血肌酐升高、肾小球滤过率下降等。

肾性高血压引起的肾脏缺血改变：长期肾动脉狭窄可导致肾脏萎缩，肾脏体积缩小。

五、诊断方法

1.影像学检查：

超声检查：可初步筛查肾动脉狭窄，通过多普勒超声检测肾动脉血流速度等指标来判断是否存在狭窄，但准确性相对有限。

CT血管造影（CTA）：能清晰显示肾动脉及其分支的形态，可准确判断肾动脉狭窄的部位、程度等，是常用的诊断方法之一。

磁共振血管造影（MRA）：无需使用含碘造影剂，对肾功能不全的患者相对安全，也可较好地显示肾动脉情况。

数字减影血管造影（DSA）：是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，可直接观察肾动脉的形态、狭窄部位及程度等，但属于有创检查。

2.血液检查：

血浆肾素活性测定：肾动脉狭窄患者血浆肾素活性常升高，尤其是单侧肾动脉狭窄时，患侧肾静脉血肾素活性明显高于对侧，有助于诊断单侧肾动脉狭窄。

血肌酐、尿素氮等：可了解肾功能情况，评估病情严重程度。

六、对不同人群的影响及注意事项

1.老年患者：老年动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄性高血压患者，常合并其他心脑血管疾病，如冠心病、脑动脉硬化等。在诊断和治疗过程中，需综合评估心、脑、肾等多器官功能，选择合适的检查和治疗方法，避免因检查或治疗对其他器官功能造成不良影响。

2.年轻女性：纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄性高血压多见于年轻女性，在诊断时要考虑到该病的可能性。治疗时需根据具体病情选择合适的治疗方案，如血管成形术等，同时要关注药物治疗对女性生殖系统等可能产生的影响。

3.儿童患者：大动脉炎或纤维肌性发育不良导致的肾动脉狭窄性高血压在儿童中也有发生，儿科患者在诊断时要特别注意检查方法的选择，尽量避免使用对儿童生长发育有较大影响的检查手段。治疗上优先考虑非药物的有效干预措施，如血管介入治疗等，同时要密切监测儿童的生长发育情况。