类风湿关节炎鉴别诊断
类风湿关节炎需与其他疾病从临床表现、实验室检查、影像学及自身免疫性疾病等方面鉴别。关节表现上，类风湿关节炎多累及小关节呈对称持续肿胀疼痛，不同年龄、性别、生活方式、病史有差异，其他疾病关节受累有不同特点；实验室检查中，类风湿因子等有特异性与非特异性，抗CCP抗体特异性较高；影像学方面，X线早期有软组织肿胀等，晚期有关节畸形，CT更清晰显示早期病变；自身免疫性疾病中，系统性红斑狼疮有自身抗体等不同，干燥综合征有自身抗体等鉴别要点。
一、临床表现与一般检查鉴别
1.关节表现特点
类风湿关节炎多累及小关节，呈对称性、持续性肿胀疼痛，常见于双手近端指间关节、掌指关节、腕关节等，病程较长者可出现关节畸形，如天鹅颈样、纽扣花样畸形等。而其他疾病的关节受累可能有不同特点，例如痛风性关节炎多累及第一跖趾关节等单关节，且起病急骤，疼痛剧烈，常伴高尿酸血症；银屑病关节炎除关节症状外，常有银屑病皮肤表现。
从年龄角度看，不同年龄阶段类风湿关节炎的关节表现可能有差异，儿童类风湿关节炎除关节症状外，还可能有全身症状，如发热、皮疹等；中老年患者关节畸形等表现可能更明显。性别方面，女性患类风湿关节炎的几率相对较高，但这只是发病风险因素，具体关节表现需结合个体情况。生活方式方面，长期从事重体力劳动导致关节劳损的人群，关节疼痛等表现可能与类风湿关节炎不同，劳损引起的多与活动相关，休息后可缓解，而类风湿关节炎的疼痛有其自身的节律性。病史方面，有自身免疫性疾病家族史的人群患类风湿关节炎的风险增加，需重点鉴别。
2.实验室检查指标
类风湿因子（RF）：类风湿关节炎患者中约70%-80%类风湿因子阳性，但类风湿因子阳性也可见于其他自身免疫性疾病（如干燥综合征、系统性红斑狼疮等）以及感染性疾病等。红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）在类风湿关节炎活动期常升高，可反映疾病的活动程度，但非特异性，其他炎症性疾病也可导致其升高。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）对类风湿关节炎的特异性较高，约90%的类风湿关节炎患者抗CCP抗体阳性，且对于早期类风湿关节炎的诊断价值较高，相比之下，其他疾病抗CCP抗体阳性率较低。
二、影像学鉴别
1.X线检查
类风湿关节炎早期X线可表现为关节周围软组织肿胀，关节间隙正常或轻度变窄；随着病情进展，出现关节面骨质侵蚀，关节间隙变窄，晚期可见关节半脱位、强直等畸形改变。而其他疾病的X线表现不同，例如骨关节炎主要表现为关节软骨磨损，关节边缘骨质增生，关节间隙变窄，但一般无明显的骨质侵蚀现象；强直性脊柱炎主要累及骶髂关节及脊柱，X线可见骶髂关节间隙模糊、狭窄甚至融合，脊柱呈“竹节样”改变。在年龄因素上，儿童类风湿关节炎的X线表现除了关节改变外，还需关注骨骼发育情况；老年患者的X线表现可能因骨质疏松等因素而与中青年有所不同。性别对X线表现影响不大，但生活方式中长期关节使用情况会影响X线下关节病变的观察，病史中有关节外伤史的人群，X线表现可能与类风湿关节炎混淆，需仔细鉴别。
2.CT检查
CT对于关节病变的显示比X线更清晰，能更早期发现关节骨质的微小侵蚀、破坏等情况。在类风湿关节炎的诊断中，CT可辅助判断关节病变的程度和范围，对于一些X线难以明确诊断的早期病变，CT有一定优势。例如，对于腕关节等复杂关节，CT能更好地显示关节内结构的改变。对于特殊人群，如儿童，CT检查需谨慎，因为儿童对辐射较为敏感，应权衡检查的必要性和辐射风险；老年患者进行CT检查时，要注意其可能存在的基础疾病对检查的影响等。
三、自身免疫性疾病相关鉴别
1.系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮除了有皮肤、肾脏等多系统受累表现外，也可有关节疼痛，但与类风湿关节炎不同。系统性红斑狼疮患者的抗核抗体（ANA）多呈阳性，且有多种自身抗体阳性，如抗双链DNA抗体等，而类风湿关节炎的自身抗体主要是类风湿因子、抗CCP抗体等。在年龄方面，系统性红斑狼疮可发生于各个年龄段，育龄女性多见；类风湿关节炎也是女性多见，但发病年龄相对较广。生活方式对两者的鉴别主要是作为背景因素，病史方面，系统性红斑狼疮患者有其特有的多系统受累病史特点，与类风湿关节炎的单纯关节受累为主不同。
2.干燥综合征
干燥综合征主要累及唾液腺和泪腺，表现为口干、眼干等症状，同时也可有关节疼痛，部分患者类风湿因子阳性，但抗SSA、抗SSB抗体阳性对干燥综合征的诊断有重要意义，而类风湿关节炎的自身抗体谱不同。在性别上，干燥综合征女性多发；年龄分布上也有一定特点，与类风湿关节炎在年龄和性别上的分布有部分重叠，需通过详细的自身抗体检查等进行鉴别。生活方式中，长期处于干燥环境等可能影响干燥综合征的表现，但对鉴别诊断的核心还是依靠自身抗体等实验室检查。
